Historia Clínica

Universidad Rafael Urdaneta
Escuela de Psicología
Cátedra: Psicologia Anormal 1 (Practica)
Profesora: Maria Julieta Heras
Realizado por: Genesis Ruvolo; CI:20.986.314

Historia Clinica:

I. Datos personales: Nombres y apellidos: AJVG. Género: femenino. Edad: 30 años. Fecha de nacimiento: 7 de febrero de 1979. Lugar de nacimiento: San Rafael del Mojan. Estado Civil: soltera. Gradode Instrucción: Bachiller. Ocupación: Policía Regional. Religión: Católica. Fecha de evaluación: Lunes 06/07/2009.

II. Apariencia general: AJVG. mide 1.65cm, a 1.70cm aproximadamente, su peso se encuentra entre 85kg a 90kg aproximadamente, su color de piel es morena, su rostro redondo, color del cabello pintado rojizo, rulado, estaba recogido con una muñera en la parte superior de la cabezapero lucia despeinada, sus ojos eran grandes y su nariz era de un tamaño promedio aunque la parte inferior de la nariz era un poco gruesa, sus labios eran gruesos, era bastante robusta, tenia sobrepeso, sus brazos y piernas eran de contextura bansatante gruesas; tenia un vestido color fuccia floreado en buen estado y unas sandalias bajas color celestes en mal estado ya que estaban sucias, perosu aspecto en general era higienico, sus uñas etaban pintadas tanto de los pies como las manos tenia dos rosarios uno era un collar marron puesto en su cuello y el otro era una pulsera tambien marron colocada en su brazo derecho, tenia unos zarsillos pequeños; tenia unas heridas recientes en sus muñecas bastante graves, tambien tenia una mancha a lo largo de su antebrazo derecho, tenia unacicatriz en su rodilla izquierda debido a una travesura de su infancia.

III. Actitud ante la entrevista: AJVG, fue colaboradora ya que fue sin ninguna obligacion para ser entrevistada, respondiendo a todas las preguntas sin negarse a hablar de algun tema, mantubo el contacto visual con la psicologa aunque algunas veces miraba para otras partes, el lenguaje que utilizó fue explicito y cotidiano, sedio a entender bastante bien, su tono de voz era claro sin embargo a veces lo subía y bajaba dependiendo de lo que hablara, sus actitudes corporales fueron muy expresivas, se movía bastante sobre todo sus manos al estar hablando sobre algún tema las movía, estaba sentada de manera adecuada en una silla de plástico, su estado de animo era tranquilo aunque se notaba bastante ansiosa por salir delhospital.

IV. Motivo de consulta: La paciente reportó que el motivo por el cual se encontraba allí: “Por que tuve una crisis nerviosa”. También comento que: “tenia pensamientos que me ordenaban y tenia que estar rezando”

V. Enfermedad actual: Fue ingresada el dia 2 de julio del 2009, la paciente refirió que estaba hay por una crisis nerviosa pero mas adelante hizo énfasis en quediscutia constantemente con su madre por motivo del trabajo excesivo de la paciente, AJVG fue llevada al hospital por sus compañeros de trabajo quienes la espozaron para poder traerla ya que ella se oponia al ser traida al hospital, comento que le rompio la franela a uno de sus compañeros, tambien planteo que tenia pensamientos que le ordenaban que ella no tenia que estar en el hospital y que sumadre aceptara la realidad, en lo cual no fue muy clara en ese aspecto la paciente, comentó en varias ocaciones que presentia cuando alguien iba a morir; antes de ser ingresada dijo que tenia problemas para dormir, y que rezaba constantemente, la paciente no sabe que medicamentos se le estan dando, no tiene conciencia de la enfermedad y dijo que es la primera vez que la internan en un hospitalpsiquiatrico.

VI. Antecedentes familiares:

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AJVG es la hija mayor y esta separa del padre de su hija; no tiene ningún antecedente familiar que allá sido internado en algun hospital psiquiatrico.

VII. Antecedentes personales: La paciente se refirió a su infancia diciendo que hacia bastantes travesuras, sus padres se divorsiaron cuando ella tenia 2 años, al principio de la...