Historia Clínica

Ficha de identificación
MCR, paciente femenino de 3 meses de edad con nacionalidad mexicana
Motivo de consulta: llanto interrupto
Antecedentes heredofamiliares
Abuelos no presentan patologíaalguna. Madre de 26 años de edad, soltera, escolaridad preparatoria, dependiente de una tienda 8 hrs de trabajo, no presenta patología alguna, niega alcohol, tabaco y drogas de abuso. No presentaantecedentes de alergia por ninguno de sus familiares.
Antecedentes personales no patológicos
* Antecedentes prenatales
Paciente de madre primípara nacida vía cesaría, la madre refiere que nopresentó abortos, con embarazo a los 25 años con control prenatal por parte del médico familiar; normoevolutivo, no presentó traumatismo alguno.

* Antecedentes perinatales
38 semanas de gestación,atendida en el ISSSTE, cesárea electiva, sin complicaciones, respiró y lloró al nacer no no presento complicaciones ni necesito ayuda respiratoria

* Posnatales
No necesitó cuidados posnatalespor parte del hospital

Desarrollo psicomotor
Presenta un desarrollo psicomotor adecuado para su edad
Alimentacion
Alimentación mixta a base de leche materna y leche industrializada (NAN 1)Inmunizaciones
Cuenta con todas las vacunas de acuerdo a tu edad
Habitat
Casa de tipo fraccionamiento, cuenta con tres habitaciones sin contar cocina y baños. Cuenta con todos los serviciosbásicos, vive con tres personas más y no cuenta con mascotas o animales.

Antecedentes patológicos
No cuenta con antecedentes patológicos

PADECIMIENTO ACTUAL
* Dolor…3 días
Dolor.
Dolorintermitente con aparición hace 3 dias con localización abdominal generalizado sensible a la palpación superficial y profunda,

EXPLORACIÓN FÍSICA
Medidas antropométrica:
Peso: 5150, talla 56cm.signos vitales: TA, FC 130, FR 20 y temperatura 37 C

INSPECCIÓN GENERAL
Paciente femenina de tres meses de edad cronológica que corresponde con la biológica y la mental, bien nutrida,...