Historia clínica
Páginas: 3 (569 palabras)
Publicado: 17 de octubre de 2013
HISTORIA CLINICA
I. DATOS FILIATORIOS:
Examinador: Miguel Fernando Cano Alvarado
Fecha examinación: 20 de septiembre de 2013.
Nombre: Johan Javier Gutierrez Reyes.
Edad: 15 años.
Sexo:Masculino
Cama: 613
Ocupación: Estudiante.
Escolaridad: Bachiller.
Lugar de procedencia: Tello - Huila.
Lugar de residencia: Tello - Huila.
Seguridad social: Comparta.
Informante: Reynel Gutierrez(padre).
Confiabilidad informante: Excelente.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Pérdida de movilidad de la mitad derecha del cuerpo después de una convulsión.
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente concuadro clínico de 3 años de evolución aproximadamente consistente en episodios convulsivos con una frecuencia de 1 a 2 veces al año de una duración aproximada de 3 a 4 minutos en el cual presentapérdida de conocimiento, emesis blanquecina, movimientos anómalos, automatismos orales o de extremidades, rigidez y clonías, los cuales inician de forma generalizada. No hay una situación desencadenante oatenuante, y los episodios convulsivos aparecen a cualquier hora del día.
El paciente después de los episodios convulsivos queda desorientado, siente mareos donde ocurre emesis y presentacefaleas. Justo antes de presentarse un episodio siente entumecimiento de los miembros superiores e inferiores.
Hace 2 años los episodios convulsivos aumentaron su frecuencia a 1 a 2 veces cada 2 meses,posteriormente los episodios aumentaron hasta presentarse 1 a 2 veces a la semana, especialmente en la horas de la mañana y en la horas de la noche. Los episodios convulsivos se tornaron mas largos (5-6min) y mas violentos.
El 10 de agosto de 2013 presenta una exacerbación de los síntomas en los que ocurre parálisis de miembros inferior y superior derechos, lo cual obliga a acudir al HUHM deNeiva.
Se deja hospitalizado para control y cuidado médico.
IV. ANTECEDENTES:
Inmunizaciones: Todas las vacunas.
Patológicos: No refiere antecedentes patológicos de relevancia.
Quirúrgicos:...
I. DATOS FILIATORIOS:
Examinador: Miguel Fernando Cano Alvarado
Fecha examinación: 20 de septiembre de 2013.
Nombre: Johan Javier Gutierrez Reyes.
Edad: 15 años.
Sexo:Masculino
Cama: 613
Ocupación: Estudiante.
Escolaridad: Bachiller.
Lugar de procedencia: Tello - Huila.
Lugar de residencia: Tello - Huila.
Seguridad social: Comparta.
Informante: Reynel Gutierrez(padre).
Confiabilidad informante: Excelente.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Pérdida de movilidad de la mitad derecha del cuerpo después de una convulsión.
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente concuadro clínico de 3 años de evolución aproximadamente consistente en episodios convulsivos con una frecuencia de 1 a 2 veces al año de una duración aproximada de 3 a 4 minutos en el cual presentapérdida de conocimiento, emesis blanquecina, movimientos anómalos, automatismos orales o de extremidades, rigidez y clonías, los cuales inician de forma generalizada. No hay una situación desencadenante oatenuante, y los episodios convulsivos aparecen a cualquier hora del día.
El paciente después de los episodios convulsivos queda desorientado, siente mareos donde ocurre emesis y presentacefaleas. Justo antes de presentarse un episodio siente entumecimiento de los miembros superiores e inferiores.
Hace 2 años los episodios convulsivos aumentaron su frecuencia a 1 a 2 veces cada 2 meses,posteriormente los episodios aumentaron hasta presentarse 1 a 2 veces a la semana, especialmente en la horas de la mañana y en la horas de la noche. Los episodios convulsivos se tornaron mas largos (5-6min) y mas violentos.
El 10 de agosto de 2013 presenta una exacerbación de los síntomas en los que ocurre parálisis de miembros inferior y superior derechos, lo cual obliga a acudir al HUHM deNeiva.
Se deja hospitalizado para control y cuidado médico.
IV. ANTECEDENTES:
Inmunizaciones: Todas las vacunas.
Patológicos: No refiere antecedentes patológicos de relevancia.
Quirúrgicos:...
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