historia clínica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
CLINICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL

Práctica clínica
Historia Clínica Sistema Respiratorio

Tema: Rinitis alérgica















INDICE
 INTERROGATORIO:

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
-PADECIMIENTO ACTUAL
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 EXPLORACIÓN FÍSICA:

- SIGNOS VITALES
- ANTROPOMETRÍA
- INSPECCION GENERAL
- CABEZA
- CUELLO
- TORAX
- ABDOMEN
- EXTREMIDADES
- COLUMNA VERTEBRAL
- PIEL Y TEGUMENTOS

 PIRÁMIDE DIAGNOSTICA

- Diagnósticos:
• Sintomático
• Signológico
• Sindromático
• Topográfico
• Anatómico
• Anatomofisiológico
• Patogénico
•Etiológico
• Diferencial
• Integral

 PRONOSTICO
 TRATAMIENTO
 RESUMEN DE LA ENFERMEDAD
Número de expediente
Interrogatorio Directo Indirecto Mixto
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: -----------------------------------------------------Sexo: Masculino Edad: 13 años Fecha de nacimiento: 06/06/1999 Estado civil: Soltero Nacionalidad: mexicana Raza: -- Domicilio: ------------------------ Lugar de origen: Distrito Federal Lugar de residencia: ------------------------------------------------------------------- Escolaridad: 2° año de educación secundaria Ocupación: estudiante de secundariaTeléfono:----------- Celular: ---------- Email: -------------------- Religión: Católica Persona responsable: ------------------------------------ Elaboró: --------------------------------------- Fecha: 22/02/2013 Hora: 1:51 am.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuela paterna finadaa la edad de 38 años, no se proporciona la causa de muerte. Abuelo paterno 68 años, padece hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 10 años controlada con antihipertensivos, sin complicaciones.
Abuela materna 68 años, aparentemente sana. Abuelo paterno 70 años, diagnóstico cáncer prostático, tratado con radioterapia, actualmente controlado.
Padre 44 años, padece hipertensión arterialsistémica diagnosticada hace 3 años, controlada con antihipertensivos, sin presentar complicaciones; presencia de ronquidos e hipoapnea durante la noche; presenta miopía. Madre 45 años, diagnostico condromalacia de la rotula tratada con diclofenaco colestiramina capsulas 140 mg cada 12 horas y glucosamina condrotinina polvo un sobre cada 24 horas, hasta el momento sin complicaciones; presentamiopía y astigmatismo. Hermana 19 años, presenta ronquidos; congestión nasal, prurito, rinorrea hialina de frecuencia intermitente que se exacerban durante la noche o por climas fríos; presenta miopía y astigmatismo. Hermano 16 años, aparentemente sana.
Otros familiares directos: primo de 12 años de edad que padece asma desde los 3 años controlado con broncodilatadores en aerosol, sin haberpresentado exacerbaciones en los últimos 2 años. Tío paterno padece diabetes mellitus tipo 2, diagnosticado hace 5 años sin complicaciones
 Enfermedades hereditarias:
- Hipertensión arterial
- Astigmatismo
- Miopía
 Enfermedades congénitas:
- Ninguna
 Enfermedades de predisposición familiar:
- Hipertensión arterial
- Asma
- Diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSEsquema biográfico: Procede de familia integrada por ambos padres y tres hijos de los cuales el entrevistado es el tercero. Padre dedicado a conducir una unidad de transporte público ganando lo suficiente para vivir en nivel socioeconómico medio bajo. Madre dedicada al hogar. Hermana de 16 años dedicada a estudiar el segundo año de nivel medio superior. Hermana de 19 años dedicado a estudiar...