HIstoria Clínica

Páginas: 2 (397 palabras) Publicado: 5 de mayo de 2014
Anamnesis:
Datos de filiación:
Luz María Silva de 77 años de edad, nace y reside en Tuntatacto, viuda, tuvo como ocupación la agricultura, de religión católico.
Motivo de consulta: Tos, disneaEnfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses presenta tos seca, poco intensa y poco frecuente, que sin embargo hace 3 días se exacerba y se convierte en tos productiva conexpectoración abundante , mucosa, inodora y poco fluida, causada aparentemente por contacto con agua fría a primeras horas de la mañana. Simultáneamente, hace 6 meses presenta disnea de grandes esfuerzosla cual ha evolucionado hasta, hace 28 horas, convirtiéndose en disnea de pequeños esfuerzos, causada aparentemente por la misma razón antes descrita. Paciente se auto medica con fármacos desconocidos,los cuales no mejoran el cuadro por lo que acude a esta casa de salud. Actualmente el paciente se encuentra en regulares condiciones.
APP: No refiere
APF: No refiere
APQx: No refiere
HISTORIAPASADO NO PATOLÓGICA
El paciente come normalmente, no consume alcohol ni fuma, tampoco consume algún tipo de drogas su horario de sueño es regular y estado físico, mental y social es normal
HistoriaSocial: Paciente vive sola en casa de su sobrina que está construida con bloque y tiene piso de cemento, posee cuyes.
Paciente toda su vida ha cocinado en leña.
Examen Físico:
Paciente en regularescondiciones generales, consiente orientada en tiempo espacio y persona, de biotipo constitucional asténico
FR: 29 x ’ FC: 76 x ‘ T°: 36.1° (axilar)PA: 110/70
CABEZA: cabeza normosómica, MO húmedas,
NARIZ: fosas nasales permeables
CUELLO: movimientos normales, sin presencia de adenopatías, sin ingurgitación yugular nidanza carotídea o eretismo cardíaco.
TÓRAX.-
Paciente a la maniobra de pinzamiento presenta pliegues de espesor normal. A la inspección se observa un tórax cifoescoliótico y presencia de una masa...
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