Historia clínica

INGRESO SERVICIO DE MEDICINA
_____________________________________________________

IDENTIFICACIÓN


NOMBRE DEL PACIENTE W. P
EDAD 49 años
ESTADO CIVIL CasadoNACIONALIDAD Chilena
OCUPACIÓN Carpintero
DIRECCIÓN Santiago
FECHA HOSPITALIZACION 02.03.2014
SERVICIO Medicina – HFBC Providencia
FECHA DEALTA 14.04.2014
ANTECEDENTES MÓRBIDOS Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo II

ANAMNESIS PROXIMA

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en EEIIizquierda.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 59 años con antecedentes mórbidos previamente descritos consulta por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor en la cara anterior del pieizquierdo E.V.A 10/10 de tipo punzante que imposibilita la marcha, sin irradiación. El dolor se vio acompañado de sensación febril no objetivada y malestar general. El paciente refiere que laextremidad presentó inicialmente una lesión papular y eritematosa, con aumento de volumen y temperatura. Con estos síntomas consultó al día siguiente de aparecido el cuadro, por lo que se le indicó terapiaantibiótica oral con flucloxacilina. El paciente no respondió al tratamiento, continuando con la progresión de su sintomatología, tanto la inflamación como la lesión aumentaron su diámetro. Consultónuevamente por lo que se le indicó tratamiento con penicilina benzatina I.M 3 veces al día. Debido a que el paciente continuó sin responder a tratamiento se optó por internarlo para iniciar terapiaendovenosa el día 2 de Marzo.



ANAMNESIS PERSONAL
a) Antecedentes mórbidos:
Diabetes mellitus tipo II (2.004) en tratamiento con metformina 3 veces al día.
Hipertensión Arterial (2.011) entratamiento con enalapril 2 veces al día.
b) Quirúrgicos y Traumatológicos:
Accidente con sierra hace 7 años con rotura de tendón abductor del pulgar que requirió cirugía.
c) Alérgicos: sín...