Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA

1) Filiación:
Nombres y apellidos: MARIA ISABEL SAAVEDRA Fecha de ingreso al servicio: 28/02/2014
Edad: 40 años Sexo: FEMENINOFecha de nacimiento: 10/07/1972
Cama: #37 Sala: MEDICINA INTERNA Grupo sanguíneo: O Rh +
Religión: Católico Grado deinstrucción: 3º DE SECUNDARIA
Ocupación: AMA DE CASA Estado Civil: Casada
Nacionalidad: BOLIVIANA
Persona responsable: MADRE
2) Motivo de consulta:
-Dolor de cabeza (Cefalea)
- Dolor de huesos (Mialgia y artralgia)
- Vómitos con sangre (Hematemesis y Epistaxis)
3) Historia de la enfermedad actual:
Paciente de sexo femenino que es trasladada delCentro de Salud “San Luis”. Paciente con cuadro de evolución de 10 días refiere presentar dolor de cabeza, Cefalea:
- De comienzo gradual
- Tipo opresivo continuo
- Intensidad de moderada aintensa
- Localización retroocular
- Irradiación general (toda la cabeza)
Seguido por una fiebre intermitente.
Al 3º día de inicio del cuadro el paciente refiere presentar dolor corporal general,mialgias y artralgias de comienzo gradual a intenso acompañado de mareos, cansancio (astenia), dificultad para dormir y calambre en ambos miembros inferiores (Paresia).
Al 4º día de evolución el pacienterefiere presentar hematemesis (vómito con sangre) y epistaxis (sangre por la nariz) momento donde decide acudir al centro de salud más cercano, Centro “San Luis” donde tratan de estabilizar a lapaciente con suero fisiológico, posteriormente trasladarla al Hospital San Juan de Dios.
Ingresa el 05/04/14 a horas 11:00 am.
A la fecha actual 08/04/14 Paciente no refiere ningún tipo de dolor nimalestar con signos vitales:
FC: 64 por min. PA: 110 – 60mmHg Tº: 36.7 FR: 25 por min.
Conservado.
4) Antecedentes personales:
Patológicos:
I....