historia clínica

INTRODUCCIÓN La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos.Dicha información se registra en varios documentos,siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica debe ser única,integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,debiendo existir unsistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos.Otras funciones son:la docencia,el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología,la evaluación de la calidad asistencial,la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casoslegales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad,relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado,tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible,unaunificación en el tipo de historia a realizar (narrativa,orientada por problemas,etc.). 2 CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA En la mayoría de hospitales,la conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de Documentación Médica quién se responsabiliza de su custodia,de dictar normas sobre el contenido y forma de realizar la historia,así como de establecer las normas para el accesode los profesionales sanitarios a dicha información. En la mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital.El departamento de Documentación Médica debe establecer asimismo sistemas de recuperación de la información eficientes mediante sistemas eficaces de localización de las historias y sistemas de codificación de lainformación más relevante:diagnósticos,procedimientos quirúrgicos,etc.
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial.Por lo tanto,todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria,tienen la obligación de mantener la confidencialidad.En caso de utilización de algunos de los datos de lahistoria clínica con fines docentes,epidemiológicos,etc,debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente,en la mayoría de hospitales está establecida una normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro.El farmacéutico clínico,como cualquier otro profesional sanitario,debe conocer estas normas y actuar de acuerdo aellas.Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo,se seguirá el procedimiento establecido en el hospital.Cuando se precise acceder a las historias clínicas en las plantas de hospitalización,como parte del trabajo diario del farmacéutico,normalmente no será necesario realizar ningún trámite especial,pues es algo que normalmente ya se haacordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de hospitalización,cuando el farmacéutico clínico inicia sus actividades de Atención Farmacéutica.Sin embargo como norma,es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún área del hospital,comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a acceder a ladocumentación clínica del paciente. 4 DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica consta de diferentes bloques de información.Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica.Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos,normalmente en una carpeta con anillas...