Historia Clínica

Ficha de identificación

Nombre: J.F.V.J.

Fecha de nacimiento: 27 de octubre de 1957.

Edad: 55 años.

Sexo: Masculino.

Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco.

Lugar de residencia: Tepic, Nayarit.

Domicilio: Venecia #48. Col. Ciudad del Valle.

Ocupación: Administrador en empresa de pinturas.

Estado civil: Casado.

Religión: Católica.

Escolaridad: Licenciatura.Antecedentes heredo-familiares

Paciente niega antecedentes de tuberculosis, cáncer, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, enfermedades endocrinas, epilepsia, asma, enfermedades hematológicas o de transmisión sexual en su familia.

Abuelo paterno: Finado a los 83 años, padecía enfermedad de Parkinson.

Abuela paterna: Finado a los 72 años, desconoce la causa.

Abuelo materno: Finado alos 70 años, padecía diabetes mellitus, sin tratamiento.

Abuela materna: Finada a los 84 años, desconoce la causa.

Padre: Finado, desconoce la causa.

Madre: Viva, hipertensa desde hace 10 años, desconoce tratamiento.

Hermanos: 2, mujer de 53 años con diabetes mellitus, desconoce tratamiento; hombre de 50 años aparentemente sano.

Hijos: 2, vivos, hombres de 29 y 27 años de edad,aparentemente sanos.



Antecedentes personales No Patológicos

Habita en casa rentada, construida a base de concreto, con piso firme, adecuada iluminación y ventilación; en donde se cuenta con todos los servicios (agua, luz, drenaje y recolección de basura), baño dentro de la casa; cuenta con 2 cuartos habitables, cocina y baño; residen 3 personas (no existe hacinamiento). Fauna domestica: 1perro que cuenta con todas sus vacunas y desparasitaciones semestrales; fauna nociva: ratas, zancudos, arañas, cucarachas y choras. Alimentación regular en cuanto a cantidad y calidad, a base de frutas y verduras diarias, sopa todos los días, carne roja hasta 5 veces por semana, pollo 2 veces por semana; ingesta de agua de 2 litros diarios. Refiere aseo todos los días, con cambio de ropa (en tiemposde calor hasta 2 veces al día); aseo bucal de 2 veces al días, padece estreñimiento; sedentario; tabaquismo positivo de 10-15 cigarrillos por día desde hace 35 años, alcoholismo positivo de 2 veces por semana, sin llegar a la embriaguez, toxicomanías negadas. Cuenta con todas las inmunizaciones pertinentes. Trabaja de administrador en una tienda de pinturas. Como pasatiempos refiere verdocumentales de animales en la televisión y asistir a los partidos de su equipo favorito de futbol.

Antecedentes personales patológicos

Refiere haber padecido las enfermedades típicas de la infancia. Niega tuberculosis, enfermedades venéreas, fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonías, paludismo, parasitosis, enfermedades alérgicas o padecimientos articulares. Niega haber sido intervenido quirúrgicamenteu hospitalizado anteriormente. Niega traumatismos. No ha recibido transfusiones sanguíneas. Refiere haber presentado pérdida del conocimiento en 2 ocasiones durante esta semana. Niega ser alérgico a medicamentos o alimentos.

Padecimiento actual

Lo inicia la semana del 10 de octubre con dolor precordial, de tipo opresivo, de intensidad leve, con duración de 10 minutos o menos, que cedía alreposo, el cual fue presentado en repetidas ocasiones, con un número de 2 veces al día como máximo. El día 15 de octubre a las 3:00 a.m., mientras dormía, inicia de nuevo con dolor precordial, de tipo opresivo, ésta vez de intensidad moderada, de duración aproximada de 2 horas, que no cedía al reposo y se irradiaba a brazo izquierdo, acompañado de disnea, ansiedad, diaforesis profusa, palpitacionesy náusea, el cual cesa de manera espontánea. El día 16 de octubre a las 7:00 p.m. aproximadamente, regresando a casa después del trabajo, presenta nuevamente el dolor, de misma intensidad e irradiación, con duración de 1 hora. Posterior a esto, pierde el conocimiento. Su hijo mayor, quien se encontraba en casa en esos momentos, decide llevarlo al servicio de urgencias. Ingresa a la unidad de...