Historia Clínica
Páginas: 24 (5838 palabras)
Publicado: 1 de enero de 2013
REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Presentación
La Historia Clínica (actualmente Historia de Salud) ha sido universalmente considerada como el instrumento básico de la garantía de calidad de la asistencia del paciente. A partir de la aparición de la Ley 41/2002 se refuerza la importancia de esta herramienta y se plantean otras vías de registro de datos clínicos como es la informática.También el alcance legal de esta normativa nos obliga a ser más rigurosos a todos los que utilizamos habitualmente historias de salud, ya sea con ocasión de asistencia, docencia, investigación o aquellos procedimientos administrativos que requiere su manipulación.
Que el circuito de la historia de salud se cumpla con rigor es uno de los objetivos más importantes que nos debemos plantear. Sóloesto garantiza la disponibilidad de la misma.
En cuanto a los circuitos de la confidencialidad, consentimiento informado y derecho a la información, es algo que supera el ámbito de la historia clínica y debe agrupar toda la actividad hospitalaria.
Finalmente los instrumentos informáticos son cada día más seguros, fáciles y con entornos más amigables, condiciones suficientes para querealicemos el esfuerzo de adaptar nuestra forma de trabajo a las posibilidades que esta tecnología aporta.
Introducción
El concepto de Historia de salud (HS) puede aplicarse al conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de Salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario.
Constituye pues la base que permitela correcta comunicación de los diferentes equipos asistenciales, potencialmente autores del trato dispensado a cada uno de los pacientes.
Igualmente existen otras utilidades de importancia para la información contenida en la HS, como la posibilidad de su uso en Investigación Clínica, Gestión de Recursos Sanitarios, Evaluación de la Calidad Asistencial, Actuaciones Jurídicas, EstadísticaSanitaria etc.
La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística tiene como objetivos valorar y controlar las historias de salud así como el uso y manejo de su contenido, revisar y modificar si es necesario cualquiera de los documentos que la integran, enfatizando especialmente de aquellos aspectos de actualidad que vienen definidos en la nueva Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, tales comolos aspectos relacionados con el Consentimiento Informado, Protección de datos médicos y restricción de los mismos, respetando el Derecho a la Intimidad, Confidencialidad e Información de los pacientes así como las Normas de Regulación de la Documentación Clínica.
El presente reglamento se considera manual de obligado cumplimento por todas aquellas personas que de una u otra manera han demanejar cualquier tipo de documentación médica.
Normas generales
La Historia de salud (HS) en los hospitales tiene la consideración de "documento público" sujeto a las obligatorias condiciones de confidencialidad. Es fundamental en la relación médico paciente, pues se genera a lo largo del proceso asistencial y en ella se recogen con exactitud, veracidad y de forma metódica, la información básicaque explica y justifica la actuación del personal sanitario. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma.
1. Como norma general, existirá un único número de historia por paciente y una HS integral, única y disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales cualquiera que sea el formato dealmacenamiento de los datos o de la información. A tal efecto, el hospital definirá mecanismos de control que eviten la duplicidad de números de HS y que la estructura de la misma sea única. Por tanto, la HS constituirá una unidad, independientemente del formato en que este registrada. El facultativo responsable del paciente durante el proceso asistencial, lo es también del contenido del episodio...
Presentación
La Historia Clínica (actualmente Historia de Salud) ha sido universalmente considerada como el instrumento básico de la garantía de calidad de la asistencia del paciente. A partir de la aparición de la Ley 41/2002 se refuerza la importancia de esta herramienta y se plantean otras vías de registro de datos clínicos como es la informática.También el alcance legal de esta normativa nos obliga a ser más rigurosos a todos los que utilizamos habitualmente historias de salud, ya sea con ocasión de asistencia, docencia, investigación o aquellos procedimientos administrativos que requiere su manipulación.
Que el circuito de la historia de salud se cumpla con rigor es uno de los objetivos más importantes que nos debemos plantear. Sóloesto garantiza la disponibilidad de la misma.
En cuanto a los circuitos de la confidencialidad, consentimiento informado y derecho a la información, es algo que supera el ámbito de la historia clínica y debe agrupar toda la actividad hospitalaria.
Finalmente los instrumentos informáticos son cada día más seguros, fáciles y con entornos más amigables, condiciones suficientes para querealicemos el esfuerzo de adaptar nuestra forma de trabajo a las posibilidades que esta tecnología aporta.
Introducción
El concepto de Historia de salud (HS) puede aplicarse al conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de Salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario.
Constituye pues la base que permitela correcta comunicación de los diferentes equipos asistenciales, potencialmente autores del trato dispensado a cada uno de los pacientes.
Igualmente existen otras utilidades de importancia para la información contenida en la HS, como la posibilidad de su uso en Investigación Clínica, Gestión de Recursos Sanitarios, Evaluación de la Calidad Asistencial, Actuaciones Jurídicas, EstadísticaSanitaria etc.
La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística tiene como objetivos valorar y controlar las historias de salud así como el uso y manejo de su contenido, revisar y modificar si es necesario cualquiera de los documentos que la integran, enfatizando especialmente de aquellos aspectos de actualidad que vienen definidos en la nueva Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, tales comolos aspectos relacionados con el Consentimiento Informado, Protección de datos médicos y restricción de los mismos, respetando el Derecho a la Intimidad, Confidencialidad e Información de los pacientes así como las Normas de Regulación de la Documentación Clínica.
El presente reglamento se considera manual de obligado cumplimento por todas aquellas personas que de una u otra manera han demanejar cualquier tipo de documentación médica.
Normas generales
La Historia de salud (HS) en los hospitales tiene la consideración de "documento público" sujeto a las obligatorias condiciones de confidencialidad. Es fundamental en la relación médico paciente, pues se genera a lo largo del proceso asistencial y en ella se recogen con exactitud, veracidad y de forma metódica, la información básicaque explica y justifica la actuación del personal sanitario. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma.
1. Como norma general, existirá un único número de historia por paciente y una HS integral, única y disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales cualquiera que sea el formato dealmacenamiento de los datos o de la información. A tal efecto, el hospital definirá mecanismos de control que eviten la duplicidad de números de HS y que la estructura de la misma sea única. Por tanto, la HS constituirá una unidad, independientemente del formato en que este registrada. El facultativo responsable del paciente durante el proceso asistencial, lo es también del contenido del episodio...
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