Historia Clínica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

Historia Clínica Psicológica

H.C. Ps. Nº________

1.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:






Nombre yApellidos:


Lugar y Fecha de Nacimiento:


Edad:

Sexo:

C.I:
Procedencia:
Residencia Actual:
Escolaridad:
Instrucción:
Estado civil:


Ocupación Actual
Dirección del Trabajo:
Teléfono del Trabajo:Dirección del Domicilio:
Teléfono del Domicilio:
Religión




Nombre y Apellidos de la Madre:






Edad:


C.I:


Procedencia:
Residencia Actual:
Nombre y Apellidos del Padre:


Edad:C.I:


Procedencia:
Residencia Actual:
Nombre de la Institución:


Directora de la Institución:


Fecha de Ingreso a la Institución:


Referido por:


Religión:



MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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