Historia clínica


TRABAJO DE REFUERZO ADMISION II














ANGEL LEON DELGADILLO TAPIA
















CEPRODENT
SINCELEJO - SUCRE
2015

TRABAJO DE REFUERZO ADMISION II










ANGEL LEON DELGADILLO TAPIA








HISTORIA CLINICA, AUDITORIA,
DEBERES Y DERECHOS
DEL PACIENTE





CANDELARIA ACOSTA




12/09/2015

CONTENIDO


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INTRDUCCION.1

HISTORIA CLINICA. 2

Finalidad de la historia clínica
Normas que reglamentan la historia clínica
Archivos que conforman la historia clínica
Quienes tienen acceso a la historia clínica
Formato de una historia clínica


CONCEPTOS7

Auditoria
Centro de costo
Plan de atención básica
Vigilancia epidemiológica
Egreso del paciente
Habilitación en salud


DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE 9

Ley de deberes y derechos del paciente
Derechos del paciente
Deberes del paciente


CONCLUSION11

BIBLIOGRAFIA 12









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INTRODUCCION




La presente investigación, se llevó a cabo a través de un plan de trabajo investigativo, el cual nos proporcionó la información para sudesarrollo.

En estos tiempos muchas personas no tienen conocimiento adecuado de algunos términos en la salud, de sus derechos y deberes como pacientes. Todos tenemos una historia clínica y pocos tenemos conocimientos de cómo está conformada esta y quienes tenemos acceso a ella. Damos a conocer en este trabajo los conceptos importantes y archivos que conforman la historia clínica y algunos términos que nosserán útiles.



















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Historia clínica

1- La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

El Departamento de Estadística yArchivo del Hospital Universitario San Ignacio es el responsable por la conservación y custodia de las Historias Clínicas, facilita a los pacientes acceder a su historia, sin importar el formato en que se encuentre, microfilm, papel, electrónico y digital.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital oen el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante suenfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de laconciencia del propio paciente.
Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
Diagnósticos presuntivos: basados en...