Historia Clínica









Ficha de Identificación

Estudios: licenciatura en Biología

Nombre: Tapia Sánchez Stephanie
Estado civil: soltera

Edad: 23 años

Religión: Católica

Fecha de nacimiento: 21 de Diciembre de 1991

Lugar de nacimiento: Distrito Federal

Ocupación: empleada

Lugar de residencia: Nezahualcóyotl, Estado de México



Antecedentes Heredo-familiaresAbuelos paternos. Ambos viven. Abuelo de 67 años, padece de HTA de diez años de evolución, DM de dos años de evolución, y refiere que está en tratamiento para hepatitis sin especificar tipo. Abuela de 69 años, refiere HTA descontrolada de diez años de evolución, DM, Hiperuricemia y vitíligo.
Abuelos maternos. Abuelo finado a los 47 años por complicaciones secundarias DM. Abuela de 74 añosaparentemente sana.
Tíos paternos. Todos los tíos y primos padecen de miopía y astigmatismo. Una tía cursa con displasia mamaria.
Tíos maternos. Refiere tía que padece DM, otra tía con HTA, y tres tíos finados, uno por proyectil de arma de fuego, otro por complicaciones de cirrosis hepática y el último por neumonía.
Padre de 45 años, refiere alergia al polvo, padece de HTA, ERGE y ulcera duodenalaparentemente de origen nervioso, con tiene antecedente de dos cirugías, una por hemorroides y otra por ulcera perforada de colon.
Madre de 45 años, aparentemente sana.
Hermana de 20 años, hiperreactividad a temperaturas bajas, probable alteración cardiaca congénita en estudio.
Antecedentes Personales no Patológicos
Vivienda.
Vive en departamento propio, ubicado en segundo piso, cuenta con todos losservicios, techo de losa, suelo de concreto y paredes de tabique con aplanado de yeso, cuenta con 6 ventanas que permiten una adecuada ventilación, habitan cuatro personas, y cuenta con dos recamaras, un baño, cocina y sala. Zoonosis positiva a expensas de tres perros, dos de ellos habitan en el techo, y el restante convive dentro de la casa, además de tres tortugas.
Hábitos higiénicos.
Refiere bañodiario, con cambio de ropa exterior e interior diario, lavado de dientes dos o tres veces al día, uñas cortas, limpieza general de la habitación cada tercer día, cambio de cobijas cada semana.
Hábitos alimenticios.
Refiere desayuno en un horario de 8 am consistente en café, pan de dulce, pan tostado, huevo, aguacate y mayonesa, comida en un horario de 2 a 3 pm consistente en sopa y ensaladas, cena enun horario de 8 a 9 pm consistente en café o té y pan. Dos colaciones basadas en nueces, arándanos y semillas diversas a excepción de cacahuate. Consume de 2 a 3 litros de agua y dos o tres tazas de café al día.
Toxicomanías.
Refiere no fumar cigarro ni cualquier otro tipo de estupefacientes. Refiere ingesta de alcohol ocasional.
Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca a los 12 años de ritmoregular 28 x 3, de mayor cantidad, aspecto grumoso y de coloración café el primer día de menstruación y de poca cuantía, de aspecto líquido y de color rojo el ultimo día, a partir de los 20 años de edad refiere amenorrea hasta el día de hoy 19 de marzo de 2015. Se le realizó USG pélvico a la edad de 20 años y se reportó presencia de quistes en las trompas uterinas de aproximadamente 5 micras,recibió tratamiento con estrógenos y progestágenos por menos de un mes sin cambios en la sintomatología antes referida, más tarde recibe tratamiento homeopático y se reporta en USG de control a los 22 años que los quistes habían reducido su tamaño
Gesta 1, parto 0, aborto 1. Aborto inducido farmacológico de tres semanas de evolución a la edad de 18 años.
Inicio de vida sexual activa a los 15 años,tres parejas sexuales, preservativo como método anticonceptivo.
No refiere ETS.
Antecedentes Personales Patológicos.
Esquema de vacunación completo.
Alérgica al cloranfenicol, polvo, pelo de animales, manzana, pera y cacahuate.
Refiere luxación congénita de cadera, la cual es diagnosticada ocho meses después, por lo que se somete a tres cirugías, la primera a la edad de un año dos meses, la...