Historia clínica

Historia clínica
1. Problema principal. Duración.
2. Médico cabecera
3. Historia enfermedad reumática:
a) Duración: cronicidad, intermitencia
b) Gravedad: incapacidad trabajo, hospitalización,cuidado personal, uso muletas, etc,
c) TTT: lista medicamentos, reacciones adversas, grado de cumplimiento, ejercicios, cirugías
d) Grado de comprensión del paciente
e) Factores psicosociales:ansiedad, insomnio, impacto económico, interrelaciones familiares.
4. Características:
Dolor, rigidez, tumefacción articular, limitación movilidad, impotencia funcional.
Exploración física:Bipedestación
• Marcha: descripción marcha, cojera, empleo bastón, muletas.
• Anterior y posterior junto a estática: lordosis, escoliosis, cifosis, nivelación pelvis, rodillas, genu varum (O), genu valgum (X),desviación pies.
• Movilidad espalda: inclinación, flexión e hiperextensión (espondiloartropatías) Exploración física: posición sedente
• Movimiento cabeza-cuello: flexión, extensión, inclinaciónlateral, rotación.
• Mov columna toracolumbar con pelvis fija: flexión, rotación.
• Articulaciones temporomaxilares: apertura dientes y boca, ojo, nariz, oído y garganta.
• Hombros: cuadratura poratrofia deltoides, inserciones tendinosas, rotación externa e interna, articulación glenohumeral. Exploración física: posición sedente
• Codos: extensión máxima y flexión completa. Bursitis, sinovitis,tofos, nódulos subcutáneos. • Muñecas y manos: articulaciones MCF, IFP, IFD de dedos, trapezometacarpiana (TMC).
• Deformidades: ojal, cuello de cisne, desviación cubital. Movimientos muñeca. Garra ypinza. Pronación y supinación. Exploración física: posición supina
• Abdómen y extremidades inferiores
• Alineación rodillas. Pulso pedio.
• Región lumbar: exploración neurológica, tracción conelevación pierna recta, maniobra de Gaenslen (inflamación sacroilíaca)
• Caderas: flexión, extensión, rotaciones. Exploración física: posición supina
• Rodillas: rótula, tumefacciones, derrames,...