Historia De Dermato

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA













CÁTEDRA : MEDICINA INTERNA II



CATEDRÁTICO : Dra. ELENA RICSE ESTABRIDIS


ALUMNO : MARZANO FABIAN CARLOS MILLER



SEMESTRE : VIII



HUANCAYO - 2011


HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES:
HOSPITAL: ESSALUD LUGAR: HUANCAYO - TAMBO
FECHA: 20/10/2011
SERVICIO: MEDICINAESPECIALIZADA - ESSALUD
CAMA: 317

II. ECTOSCOPÍA:
Paciente mujer de aproximadamente 70 años de edad, en buen estado general en decúbito dorsal activa de fascie no característica, con vía periférica en antebrazo izquierdo.

ANAMNESIS:
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA.
1. FILIACIÓN
 Nombre : María Raygal Barzola.
 Edad : 62 años
 Sexo : F
 Raza : Mestiza
Estado civil : Casada
 Lugar de procedencia : Jauja
 Lugar de nacimiento : Jauja
 Grado de instrucción : Primaria completa
 Ocupación : Ama de casa
 Idioma : Castellano
 Religión : Católica
 Forma de ingreso : Emergencia
 Fecha de ingreso : 20/10/2011 9:00 a.m aprox.
 Fecha de ingreso al servicio: 20/10/11 12:30 pm aprox.
 Fecha de H.C. : 31/10/2011, hora 10:00 am
Persona responsable : Fructuoso Fabián Hidalgo (esposo).
 Persona que elabora H.C. : Marzano Fabián Carlos Miller


2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de Enfermedad : 5 meses
 Episodio Actual : 16 días.
 Forma de Inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo

SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
 Vesícula en labio superior.
Ardor.
 dolor.
 Adormecimiento.

 RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente mujer de 62 años con el antecedente de estar recibiendo 4/6 quimioterapia por NM de estómago. Refiere que la enfermedad se inicio hace 16 días, donde al despertarse uno de sus hijos le informa que presenta una vesícula en el labio superior y ella se soba y la vesícula se erosiona, no le dio importancia y aldía siguiente presento varias vesículas con presencia de dolor tipo ardor de leve intensidad, adormecimiento, resequedad y cambio de color (rosado) en las zonas de lesión con el pasar de los días las vesículas fueron aumentando dirigiéndose al maxilar inferior.
Motivo por el cual acudió a una farmacia y se compro una crema (sulfanil) y también compró unas yerbas para lavarse las heridas.
Perocomo los síntomas fueron aumentando de intensidad deciden venir por emergencia a este nosocomio.

 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Sueño : Disminuido, Solo duerme 5 horas
Sed : Conservado, Aproximadamente 1.5 lts/d
Apetito : Conservado, tres veces al día.
Orina : Conservado, 300 ml en 6 horas.
Deposiciones : Conservadas - 1 vez al día.
Estado de ánimo : Desganada, preocupada. ANTECEDENTES:
 Antecedentes familiares:
- Mama murió de cáncer al estómago.
- Papa murió por accidente de tráfico.
- Hermanos aparentemente sanos.
- Hijos aparentemente sanos.
Antecedentes médicos:
- HTA, Dx hace 4 años.
- Dx de MN de estómago el 20/06/11 en tratamiento c/Q
Medicación:
- Enalapril.
Tuvo dos hospitalizaciones (fibroma y quimioterapia)

 ANTECEDENTESPERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes Personales Generales:
Vivienda : Casa de material noble.
Servicios : Cuenta con todos los servicios básicos
Nº de habitaciones : 03
Nº de habitantes : 06
Crianza de animales : Perro y Gato
Residencias anteriores : Ninguna
Vestimenta : acorde a la estación y cambio climático
estado de conservación e higiene: Buena
Alimentación :domicilio
Desayuno : variado, quaker con 2 panes, jugos.
Almuerzo : variado, sopa o segundo siempre acompañados de guarnición de arroz, carnes de pollo y de res uno por semana.
Cena : variado, segundo o sopa del almuerzo
Menú habitual : variado a predominio de carbohidratos
Deporte y ejercicios : No lo realiza.
Hábitos nocivos:
Alcohol : Niega.
Tabaco : Niega.
Drogas :...