historia de desarrollo



HISTORIA DE DESARROLLO
Versión 3:2000 Autor: Aggy Gonzales

Sr. Padre de familia, el siguiente cuestionario ha sido elaborado con el objeto de obtener datos muy importantes de la historia de desarrollo de su niña o niño, que ayudarán a conocerlo mejor y evaluar su proceso de desarrollo. Le pedimos que el mismo sea llenado de forma completa y con los datos mas precisos, así estos nosayudarán a tener una apreciación completa de su niña o niño.

1. DATOS GENERALES DE LA NIÑA O EL NIÑO

Nombre y apellido:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Peso:
Estatura:
Dirección:
Teléfono:
Colegio:
Curso:
Nombre de la maestra:
Teléfono de la maestra:

2. DATOS FAMILIARES

Madre
Padre
Nombre y apellido:
Nombre y apellido:
Edad:
Edad:
Ocupación
Ocupación
EstadoCivil:
Estado Civil:
Grado de Instrucción
Grado de Instrucción
Lugar de trabajo:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Teléfono:
Email:
Email:

Hermanos, hermanas y otras personas que viven con la niña o el niño:

Nombre
Edad
Parentesco
Ocupación





















Con quien a vivido la niña o el niño durante la mayor parte del año?

Padre Madre Ambos padres Otros3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS

En la familia alguien ha presentado o presenta trastornos de conducta o problemas de desarrollo similares o diferentes de los que presenta su niña o niño:

SI NO Grado de relación con la niña o el niño:

Subraye entre los siguientes ítem aquella enfermedad que se aplica a algún miembro de la familia de la niña o del niño:

Asma
Ceguera
Sordera
DiabetesCambio frecuente de trabajo
Glaucoma
Cáncer
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neurológicas
Tiroides
Depresión
Hemofilia
Enfer. Renal
Enfer. gastrointestinal
Dif. De atención
Dislexia
Retardo mental
Problemas con la ley
Dif. de aprendizaje
Olvidos frecuentes
Conducta impulsiva
Consumo de sustancias
Accidentes en la infancia
Problemas controlando la agresividad

Otros:

4.ANTECEDENTES PRENATALES

Número de embarazos que tuvo la madre:
¿existió algún aborto accidental o provocado, de ser así cuando y cuantos?
Dificultades durante el embarazo.
Edad de los padres al nacer la niña o el niño: Padre: Madre:
Describa el contexto y cómo se sentía cuando supo que estaba embarazada:
¿cómo se sentía el papá?

Subraye entre las siguientes características,las que se aplican al embarazo:

Infecciones
Antojos
Golpes
Nauseas
Amenaza de parto prematuro
hemorragias
vómitos
Rayos X

Perdida de líquido
Toxoplasmosis
Alcohol
Drogas
Tabaco
Peligro de pérdida
Conflictos:
Económicos
Familiares
Laborales
Legales

Otros:


¿Recibió algún medicamento?
SI
NO
¿Cuál?

Consumo de medicamentos:
SI
NO
¿En qué mes de gestación?¿Cuáles?
Recibió atención prenatal:
SI
NO


Frecuencia de controles




Vitaminas consumidas




Tipo de alimentación
Buena

Regular
Insuficiente
Estado de animo durante el embarazo:





5. ANTECEDENTES PERINATALES

Subraye aquellos ítem que caracterizó su parto:

Parto a termino
Prematuro
Inducido
Anestesia peridural
Parto pretérmino (antes de 37 semanas)
Partopostmaduro (después de los 9 meses)
Natural
Utilizó medicamentos
Cesaría programada
Cesaría imprevista
Desprendimiento parcial de la placenta
Expulsión previa de la placenta
Necesidad de aporte de oxígeno a la madre
Necesidad de aporte de oxígeno al niño
Utilizó Fórceps
Anestesia raquídea

Otros:


Atención en :
Casa
Clínica
Hospital
Tiempo de duración del trabajo de parto (desdelas primeras contracciones):
Posición de la niña o niño al nacer:
De pie
De cabeza
De cola
¿Se enredo en el cordón?
SI
NO
Al nacer se lo mostraron inmediatamente o se lo llevaron
Peso
Perímetro craneal
Talla
Puntaje en la escala APGAR: 1 min.: 5 min. 10 min.
Nombre del pediatra:
Observaciones / otros:

6. ANTECEDENTES POSTNATALES

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