HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA


REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“RÓMULO GALLEGOS”
AULA MÓVIL – CORO
CATEDRA: ENFERMERÍA COMUNITARIA II











Facilitadora: Integrantes:
Mgs. Carmen Rojas Andara, Yamitzele.
Gómez, Orlany.
Laviera, Yaritza.
Martínez, Deixis.
Quevedo, Rocío.
Robles, Rossibel.
Septiembre, 2015
HISTORIADE SALUD DE ENFERMERÍA
I.- DATOS DEMOGRÁFICOS:
Nombres y apellidos: J.P Nº de historia: 01
Lugar y fecha de nacimiento: San Luis de la sierra. Coro, 14 mayo 1966.
Edad: 49 años. Edo. Civil: Casada. Religión: Católica
Telf.: xxx Grado de instrucción: 6º Profesión: Ama de casa
Procedencia: Coro Dirección: Av. Manaure. Residencias Milenium P-B
Fecha de ingreso: 26-08-15

II.- MOTIVO DECONSULTA: Hiperglicemia
Descripción de enfermedad actual: Paciente femenina de 49 años de edad, natural y procedente de esta localidad quien refiere inicio de enfermedad desde hace aproximadamente ocho años. Presenta al momento de ingreso cansancio, mareos y cefalea leve. No cumple tratamiento médico indicado ya que hace tiempo que no acude a sus consultas regulares.
Diagnostico medico de ingreso:
1.DIABETES TIPO 2
III.-ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades Crónicas: DIABETES TIPO 2
IV.- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS:
Padre: DIABETES MELLITUS
Madre: OBESIDAD GRADO II
Hermanos: APS
Hijos: APS

V.- TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO:
MAXEPA: 3 veces al día.
ATORVASTATINA: 1 tab en el almuerzo.
METFORMINA: 1 tab en el desayuno.
Control de glicemia diario.

VI.- EXAMENES DELABORATORIO: 06-05-2015
Glucosa sérica: 376 mg/dl
Colesterol: 217mg/dl
Triglicéridos: 161 mg/dl
Colesterol HDL: 37 mg/dl
Microalbuminuria: 20 mg/L.

VII.- VALORACIÓN FÍSICA: EXAMEN FÍSICO (datos objetivos).
1.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Orientada en los 3 planos, alerta y ansiosa, de color blanca, piel hidratada sin lesiones ni tumoraciones, manos sudorosas. Signos vitales: T/Al: 130/80 mmHg, glicemiacapilar: 187mg/dl, FC: 78 X´, FR: 18 X´, Temperatura corporal: 36.2 °C. Peso corporal: 82.400 Kg. Talla: de 1.58 mts. IMC: 33 (Obesidad grado I). Circunferencia de cintura: 117 cm.
VIII.- VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD. (Datos subjetivos).
1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DEL ESTADO DE SALUD: Para la paciente, el significado de la salud es importante, considera que su estado de salud en general esmalo, en el último año no ha recibido un tratamiento médico adecuado ya que no acude con regularidad a sus consultas, considera que su enfermedad ha generado en su salud y en su vida cambios no muy buenos para ella y su familia, reconoce que no hace mucho para cuidar su salud aunque refiere que le gustaría empezar a cuidarse. Cuenta con una vivienda con todos los servicios básicos. Sinhacinamiento ni fauna nociva. Mantiene hábitos higiénicos. Cumple medidas preventivas de accidentes en el hogar: tiene todo en orden, fuera del alcance de los niños y en buenas condiciones. Se realizó hace tres años su Papanicolaou pero nunca acudió a solicitar los resultados, la exploración mamaria nunca se lo ha realizado; hipertensión arterial con resultado negativo. El estudio de osteoporosis se lorealizó hace dos años con resultado negativo Toxicomanías: Negativo.
2. NUTRICIONAL METABÓLICO: Su alimentación es mala en cantidad y calidad, refiere no conocer los grupos de alimentos recomendados, regularmente consume grasas en exceso, harinas y refrescos. No tiene ningún problema para alimentarse, al día consume aproximadamente dos litros de agua simple, considera que su sudoración es normal y nopresenta problemas o alteraciones en la piel.
3. ELIMINACIÓN: Evacua dos veces al día y son evacuaciones blandas, no sufre de estreñimiento, no refiere molestias para orinar, con una frecuencia de cuatro a cinco micciones al día, las características de la orina es color amarillo claro.
4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Tiene un estilo de vida sedentario, no realiza ejercicio físico, en su tiempo libre...