HISTORIA DE SALUD


UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA



HISTORIA DE SALUD

I DATOS BIOGRAFICOS
NOMBRE Y APELLIO: J. V
EDAD: 2 años
SEXO:M
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: Puerto Cabello 25-02-2012
RELIGIÓN: Católico
DIRECCIÓN ACTUAL: Barrio Ezequiel Zamora, Puerto Cabello
FECHA DE INGRESO: 05-10-2014 8am

II MOTIVO DECONSULTA: lecayó un pote prendido de gasolina encima

III HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 2 años de edad natural de Puerto Cabello y procedente de la localidad, cuya madre refiereinicio de enfermedad actual el día 5/10/2014 cuando posterior a quemadura con agente físico (fogata) presenta lesiones ampollares en abdomen, región torácica-lumbar, ambos brazos y cara posterior delmuslo derecho, motivo por el cual es traído al centro, donde es evaluado y se decide su ingreso.
IV DIAGNOSTICO MEDICO: Quemadura de Espesor Parcial Superficial (EPS) superficie corporal quemada(SCQ) 26 %
V EXAMEN GENERAL (Usando las Diferentes Técnicas, Inspección, Palpación, Auscultación y Medición)
Edad Aparente: 2 años Edad Real: 2 años Fascie: ansiosa Peso: 12kg.
Talla: 87cm F/C:120 x’ Resp: 29x’ Temp: 37ºC
Vestimenta: acorde al lugar Marcha: silla de montar
Piel: morena, deshidratada, a febril al tacto
Ganglios Linfáticos: no palpables
Memoria: acorde a su edadOrientación: acorde a edad
Lenguaje: acorde a la edad
Movimientos Corporales: presentes en flexión, extensión y marcha

VI ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: Sarampión:Tosteria: Paludismo: Alergias:
Otros: madre refiere “esto es lo único que le ha pasado el casi no se enferma”
VII ANTECEDENTES FAMILIARES: madre viva, aparentemente sana, padre se desconoce.Abuelo materno vivo hipertenso no controlado
VIII MEDICACION ACTUAL
FECHA
MEDICAMENTO
DOSIS
VIA
HORA
OBSERVACION
5-10-14
Omeprazol
Profenid
PNC
12mg
24mg
400000uds
E/V
E/V
S/C
OD
C/8 hora
C/4...