Historia del desarrollo

HISTORIA DEL DESARROLLO

CUESTIONARIO PARA PADRES

Fecha de la entrevista _____________.

I.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño_________________________________
Fecha de nacimiento_____________ Edad exacta__________
Lugar de nacimiento_________________________________
Grado escolar actual_____________Escuela_______________Dirección______________________________________________
______________________Teléfono de casa_________________
Celular madre_______________Celular padre_________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA ____________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

III.-ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR

Nombre del padre___________________________Edad________escolaridad_________ Ocupación_________ Tel. trabajo________
Salud en el momento de la concepción________________________
Salud actual______________________________________

Nombre de la madre_________________________Edad______
Escolaridad__________Ocupación_________Tel. trabajo________
Salud en el momento de la concepción________________________
Saludactual______________________________________
Hermanos:
Nombre Edad Grado escolar Escuela salud
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo son las relaciones familiares? __________________________
Estado civil de los padres _________________________________
¿Cómo son las relaciones entre los padres_____________________________ _
Relación del padre con el hijo________________________ ________
Relación de la madre con el hijo _____________________________
Relación de los hermanos con el niño _________________________Tiempo que dedican y actividades que realizan padres e hijos_____________
Unanimidad de criterios ____________________________________
¿Le desespera su hijo con facilidad? ____________________
¿Qué es lo que más le agrada de su hijo. ?____________________________
¿Qué es lo que más le desagrada de su hijo? _________________
¿Con quien se relaciona el niño de forma máscercana?_______________
¿Qué hace usted cuando el niño presenta conductas inadecuadas. ?_________________________________
Eventos significativos en la familia____________________________
_______________________________________________________

¿Qué cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor? ______________________________________________________________________________________________________________

¿Están o han estado separados los padres? ¿desde cuándo? Y ¿por qué? ______________________________________________
¿Cómo reacciona el niño ante estos eventos?__________________ _______________________________________________________

III.-ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
Si ha padecido alguien de las familias (paterna y/o materna) las siguientes enfermedades.

SI
NOQUIEN
PADRE
MADRE

Autismo

Síndrome de Asperger

Problemas de aprendizaje

Problemas de audición

Trastornos mentales

Trastornos de lenguaje

Asma

Retardo mental

X Frágil

Hipertiroidismo

Epilepsia

Dislexia

Adicciones

Hipotiroidismo

Síndrome e Rett

Alergias

Déficit de Atención

IV.- ANTECEDENTES PRENATALES.

¿Cuántos embarazos hatenido?_____________________________
¿Qué número de embarazo es este hijo?______________________
¿Tuvo problemas en alguno de sus embarazos?________________
_______________________________________________________
Dificultades para embarazarse______________________________
El embarazo fue planeado_________________________________
¿Algún problema físico de la madre durante el embarazo?_________...