HISTORIA DEL DESARROLLO

HISTORIA DEL DESARROLLO

Este cuestionario tiene la finalidad de recabar información sobre la historia del desarrollo de su hijo (a), conteste con la mayor precisión y sinceridad que le sea posible.
¡GRACIAS!
¿Qué persona o institución remitió al niño (a) a psicoterapia? ________________________
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Explique el porqué_________________________________________________________
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Explique cuáles son sus expectativas del tratamiento _______________________________
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DATOS DE FILIACIÓN
Nombre del menor: __________________________________________ Sexo: M ( ) F ( )
Edad: Años______ Meses_____Días______Fecha de Nacimiento ____________________
Escolaridad _________________ Escuela ______________________________________
Nombre del Padre__________________________________________Edad ____________
Ocupación _______________________ Escolaridad – Profesión _____________________
Nombre d la Madre _________________________________________Edad ____________
Ocupación _______________________ Escolaridad – Profesión _____________________
Domicilio ___________________________________________ ______________________Calle Número Colonia
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Código Postal Ciudad y Estado Teléfono (s)

Fue requeridoel tratamiento por: ______________________________________________
Motivo o causa de referencia: _________________________________________________


I. CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
Al enterarse la madre embarazada del paciente:

1.- La situación de la familia era:
Estable ( ) Inestable ( ) Satisfactoria ( )

2.-Explique:_______________________________________________________________
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3.- ¿Había planeado tener ese niño (a) ?_________________________________________

4.- ¿Cuál era la disposición de tener al niño, tanto del padre como de la madre ? _________
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5.- ¿Cuál sexo preferiría que fuera?____________________________________________
6.- ¿Terminó el embarazo a tiempo? ____________________________________________
7.- ¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo? ___________________________
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¿Tuvo vómitos? ____________ ¿Sangrados? ___________ ¿Nerviosismo?_____________
8.- ¿Qué problemas tuvo durante el embarazo? ___________________________________
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II. NACIMIENTO
9.- ¿Cómo fue el parto? Espontáneo ( ) Inducido ( ) Cesárea ( )
10.- ¿Se utilizó anestesia?...