historia dietetica

UMSS - facultad de medicina – escuela de graduados y educación continua
diplomado en alimentación y nutrición clínica – 2º versión
módulo vii: trastornos alimentarios y estados patológicos enadultos y en geriatría


HISTORIA CLÍNICA - DIETÉTICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: ________________________________ Edad: ________Sexo: _______ Ocupación: ______________________Estado civil_____________Procedencia:__________________________Residencia actual:_______________________________
Diagnóstico médicoprincipal:_________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: _____________________________________________________________________________________
II. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Peso actual ____Kg. Talla ____ Cm.IMC ____Dx. Nutricional _______________________________Peso recomendable: _____Kg.
Circunferencia de la cintura __________ Cm. Riesgo Metabólico: Elevado ______ Muy elevado _ ____
III.EVALUACIÓN CLÍNICA
Estado general: _________________________________________________________________________________________
Piel: ___________________________________________________ Mucosas:_______________________________________
Otros datos relevantes: ___________________________________________________________________________________
IV. DATOS ALIMENTARIOS – “Perfil de Dieta Habitual”
Tiempode comida
Hora
Características principales de la comida
Desayuno



Merienda mañana



Almuerzo




Merienda tarde


Cena



Otros



ANÁLISIS DE LADIETA_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Frecuencia de consumo”
Alimento
Diario
2 veces/sem.
C/semana
1 a 2 por mes
A veces
Nunca...