Historia Enfermeria

FACULTAD DE ENFERMERIA
CARRERA DE ENFERMERIA
CONCEPCION
JSP/AFP/VAL 2012

Historia de Enfermería
Instrumento de Valoración según modelo de Virginia Henderson.

Enfermera(o) Docente: Sra. Magdalena Valdera.
Alumno: Ángela Troncoso G.
Servicio: Hogar del Adulto Mayor Sta. Juana
Fecha: 25 Septiembre 2012.

I. Factores descriptivos de la persona:
Antecedentes personales

Nombre:Sra. Norma Muñoz Muñoz.
Edad: 73 años.
Sexo: Femenino.
Nacionalidad: Chilena.
RUT: 6.817.480-5
Escolaridad: analfabeta.
Previsión: Fonasa A
Familiar responsable: Jeannette (sobrina)
Diagnóstico: Fractura de cadera operada com implante de protesis total.
Médico Tratante: Dr. Jorge Kopplin.
Alergias: No.
Fecha de ingreso: 1 Febrero 2012.
Lugar de traslado: Hospital de Santa Juana.
NºFicha clínica: 11364.

II Entorno sicosocial
En estos momentos es una paciente institucionalizada, ya que está en espera de resolución, para saber cuál será su lugar de destino previo al alta.

Actividades realiza vida diaria

No practica ningún deporte ya que las condiciones no son las más adecuadas, su único hobby es ver televisión.

Condiciones Socioeconómicas:
Recibe una jubilacióndel estado, se desconoce algún otro ingreso económico de familiares u otras personas.


Condiciones y ambiente hogar:

Su domicilio se encuentra en el sector Colico Alto, localidad rural ubicada en el sector de la cordillera de Nahuelbuta, se desconoce cuáles son las condiciones del hogar.

III. Historia de salud presente

Sra. Norma, sufre una caída porsíndrome vertiginoso, en su domicilio, es trasladada al hospital para estudio donde se le administra medicamento para el dolor y es devuelta a su domicilio. Luego es evaluada nuevamente ya que se mantiene el dolor en zona de contusión, lo que le impidió alimentarse ya que vive sola.
Paciente es derivada al hospital Traumatológico el 21 de Enero del presente año para resolución quirúrgica ya quepresenta fractura de cadera, acá se le realizara implante total de cadera. Una vez realizada la intervención es derivada al hospital de Sta. Juana para su rehabilitación y recuperación.
El 1 de Febrero es derivada al hogar de Sta. Juana para continuar su rehabilitación manteniéndose las mismas indicaciones:
* Reposo relativo.
* Régimen hiposodico blando.
* Dipirona 1gr, cada 8 hrs.
*Tratamiento crónico.
* CSV, cada 8 horas.
* KNT Motora.

Durante etapa post operatoria presento una Anemia Ferropenica, evidenciado por exámenes de sangre que arrojaron una Hb de 7,6 mg/dl; en el mes de Abril tras nuevos exámenes sanguíneos su Hb se encontraba en 8,4 mg/dl, actualmente el último examen realizado el 6 Septiembre arrojo una Hb de 9.1 mg/dl, esta patología se está tratandocon Sulfato Ferroso 200 mg cada 8 hrs.
Sra. Norma se encuentra en espera de solución para su traslado a su hogar, por ser un caso social ya que la paciente vive sola, su familiar responsable vive de allegada en otro lugar y las condiciones de su hogar no son las óptimas para una persona adulta mayor con cierto grado de dependencia como es el caso.
Durante su evolución en el hogar utilizadispositivo de ayuda (andador) para su traslado dentro del lugar, realiza actividades de la vida diaria en forma normal pero bajo supervisión.
Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales se mantienen indicaciones y en espera de resolución para el alta.

IV.-HISTORIA DE SALUD PASADA:

Padre: Devaldo.
Madre: Catalina.
Ambos ya fallecidos, no recuerda que padecieran algunapatología.
La paciente padece de Hipertensión arterial, pero en historia clínica no se mencionan tratamiento farmacológico.

-Patrón sueño antes de su hospitalización.
No presentaba alteraciones del sueño.

-Alimentación e Hidratación
Ella preparaba su alimento hasta antes del accidente, consumía aprox. Entre 600 y 800 c de agua en sopas y té....