HISTORIA ENFERMERIA

Historia de Enfermería
I. FACTORES PERSONALES

Antecedentes personales
Nombre:

_______________

Edad: _____________

Domicilio: ________________________ _________________________________
Escolaridad:______ __________Previsión:

Sin Prevision_________________

Profesión/Ocupación:______________________ Religión:

______

Familiar responsable:
Diagnóstico Médico: _______________________MédicoTratante:
Alergias:______________

¿Cual(es)?_

_____________________

Fecha de ingreso al servicio/Hogar:
Lugar de traslado:______________________________________________________
Nº Ficha clínica_______________Servicio:______________Sala:______.Cama:_____
Días de estadía:______________________
Principal molestia y/o preocupación
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historia de salud actual (anamnesis, evolución clínica, indicaciones, exámenes,
medicamentos de uso actual y condición actual)
Paciente en buen estado general, consciente, desorientada en espacio, de 72 años de
edad, Hipertensa, normocardica. Eupneica, con antecedentes de HTA, secuelada de
Ave y demencia vascular, actualmente entratamiento por hipertensión con Enalapril
10 mg en la mañana y 10 mg en la noche, Aspirina 100 mg al día, y 20 mg de
Nifedipino

al

dia

para

su

diagnóstico

de

demencia

vascular.______________________________________________________

1

Historia de salud pasada: (enfermedades de importancia y hospitalizaciones)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Medicamento que utiliza (nombre genérico, dosis, horario, desde cuándo lo utiliza
Adherencia a tratamiento y controles de salud)
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historia Obstétrica
Embarazos____4____ Nº de Hijos:__4__ Partos___4_
Menarquia No Menopausia Si, no recuerda fecha
Características del Flujo_Normal

abortos__NO_________

Ciclo menstrual_______(fecha)

Otros problemas__No Refiere__

Embarazo actual_No_ Curso de embarazo________ Lugar de control__________
PAP: No recuerda fecha(fecha)
Enfermedad de transmisión sexual: No Cual(es): ___________________________

Hábitos:
Sueño
Alteraciones del sueño y reposo: SI___ NO X
Necesidad de medicamentos: SI___ NO X

¿Cual?_____________________
Cuales:_______________________

Alimentación:
N° comidas al día: ___4_______ Régimen: ____Hiposódico
Alimentos prohibidos: __No refiere

___

______________________

Alteración del apetito:SI___ NO X

¿Cual?_____________________

Rechaza alimentos:

¿Cual?_____________________

SI___ NO X

Dificultad para Masticar: SI X NO___
Tolerancia a alimentación en hospitalización:_______________________________
Vía de alimentación:_Enteral____________
Dependiente: SI___ NO X

2

Hidratación
Ingesta agua diaria: _400 ml aproximadamente_________ (cantidad)
Tipo de líquidos Leche y jugoRestricciones___No__________

Hidratación durante la hospitalización_Si, solo durante cada comida.Vía de hidratación__Enteral____
Dependiente SI X

NO__

Higiene
Frecuencia baño/ducha 1 vez por semana Sistema utilizado Baño en cama
Cepillado dental: Si Frecuencia:1 vez al dia Lavado pelo Si
Frecuencia 1 vez por semana
Estado higiene actual: Bueno____ Regular X Mala_____
Dependencia: SI X

NO___Eliminación vesical
Continente: ____________

Incontinente: Si

Frecuencia 2-3 veces al dia

Volumen: 2400- 600ml por dia________

Aspecto: Colurico, mal olor
Molestias: No refiere

Uso medicamentos: NO

Uso de sondas: SI___ NO X Nº de dias:____________
Dependiente SI X NO____
Patrón intestinal
Continencia SI __ NO X

Frecuencia: Irregular Consistencia: Dura

Características: Moldeadas ________________...