Historia Gerontologica

HISTORIA GERONTOLOGICA
Fecha: _____________________________
Historia gerontológica: ________________
1. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos:_______________________________________________________________
Lugar y Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Cedula: ________________ Edad: ________________ Sexo: M ( ) F ( )
Estadocivil: _____________________________ Religión: __________________________________
Escolaridad:______________________________ Región: __________________________________
ARS: ______________EPS:___________________ Vinculado: _______________Nivel: __________
Fecha de ingreso: __________________________________________________________________

MOTIVO DE INGRESO:

Voluntariado: _______________Soledad: _______________ Abandono Familiar: _______________
Rechazo de la Familia: _______________________ Decisión Familiar: ________________________
Indigencia: ________________________ Desplazamiento:_________________________________ Déficit económico:_____________________

ACUDIENTE: ______________________________________________________________________Parentesco: _________________________ Teléfono: _____________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________

INGRESA A LA INSTITUCION:a. Remitido: si _____ no _____ Nombre de la Institución: _____________________________
b. Por solicitud: propia __________ familiar __________
c. Otra causa:________________________________________________________________

2. VALORACION FISICA
BOCA:
Edentulo: _______ Prótesis total: _______ Prótesis parcial: _______ Dientes Naturales: ________
Lengua Limpia _______ lengua consorbes________ mucosa sana__________
Mucosa con lesiones__________ Mucosa Hidratada__________

OJOS:
Cataratas_______ pterigios_______ aro senil_______ Lentes______ edema conjuntival ______...