HISTORIA GINECO 5

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
A. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del Paciente: Laura Leticia Alvarado Medrano.
Edad: 22 años.
Sexo: Femenino.
Lugar y fecha de Nacimiento: Barrio La Merced, San Miguel, 5 de Enero de 1,993.
Domicilio: Barrió La Merced, San Miguel.
Estado Civil: Casado.
Ocupación: Ama de Casa.
Escolaridad: Bachillerato.
Lateralidad: Derecha.
Religión: Católica.
Nacionalidad:salvadoreña.
Expediente: 60177.
Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios, San Miguel.
Servicio: Maternidad.
Cama: 16
Fecha de Ingreso: 24-10-2015 Hora: 3:00 pm.
Fecha de Información: 26-10-2015 Hora: 4:00 pm.
Fuente de Información: Laura Leticia Alvarado Medrano (Paciente).
Responsable del Paciente: Leticia Medrano de Alvarado (madre).Referencia: Unidad de Salud de San Miguel.






B. CONSULTA POR
“Los Dolores”.

C. PRESENTE ENFERMEDAD
Paciente de 22 años, G1 P0 P0 A0 V0, con fecha de última menstruación del 25/01/2015, con fecha probable de parto del 01/11/2015, con amenorrea de 39 5/7 semanas por FUR; Paciente refiere historia de hace 20 días de iniciar edema de manos y pies que no cede con el reposo. Hace 2 días iniciacefalea frontal de moderada intensidad, pulsátil que no cede con el reposo por lo cual se auto medica con “acetaminofén 1 tableta vía oral 4 veces al día” por un día, no obteniendo mejoría decide consultar este centro hospitalario, niega escotomas, visión borrosa espigastralgia sangrado transvaginal.

D. ANTECEDENTES PERSONALES
No alérgica a la penicilina u otros medicamentos y/o alimentos que hayaingerido.
Cafeísta desde la infancia tomando 2 tazas con café al día.
No etilísta.
No tabaquista.
Niega uso de drogas
Niega patologías crónicas o medicamentosas permanentes
No antecedentes médicos o quirúrgicos previos
No exposición a venenos o tóxicos.
No antecedentes de transfusiones sanguíneas.
No realiza ejercicio físico.

E. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS-OBSTETRICOS
Menarquia a los 12 años dedad, ciclos menstruales regulares cada 30 días con duración de 4 días sin dismenorrea
Primera relación sexual a los 18 años de edad ha tenido 1 compañero sexual.
No utiliza método de planificación familiar.
No se realizó citología porque no ha tenido oportunidad.
Examen de VIH: 24/06/2015 (-).
Examen de V.D.R.L: 24/06/2015(-).
No practica autoexamen de mamas.

F. HISTORIA PRENATALES
Suembarazo no fue deseado.
Niega uso de medicamento durante el embarazo.
Niega consumo de alcohol, cigarrillos u otras drogas durante el embarazo.
No ingresos intrahospitalarios previos.
Asistió a controles prenatales en Unidad de Salud de San Miguel con un total de 5 consultas. Su primer control fue a las 20/05/2015, el cual reporta un peso materno de 75.2 kg, presión arterial de 110/80 mmHg, alturauterina de 20 cm, y una FCF de 160 latidos por minuto. Su último control prenatal, reporta amenorrea de 39 semanas, peso materno de 84.7 kg, presión arterial de 110/70 mmHg, altura uterina de 42 cm, presentación del feto es cefálico y FCF de 140 latidos por minuto.
Refiere movimientos fetales con anterioridad. Recibió antitoxoide tetánico, Tomo hierro y ácido fólico en todo el transcurso delembarazo.

G. HISTORIA FAMILIAR
Sus padres gozan de buen estado de salud. Su madre tuvo 4 partos vaginales, intradomiciliares, no abortos, sin complicaciones. Niega que alguno de sus parientes padezca de hipertensión arterial, cáncer, epilepsia, enfermedades mentales o nerviosas, u obesidad.






H. EXPLORACÍON FÍSICA GENERAL
PARAMETRO
EN LA EMERGENCIA
Presión arterial
160/100mmHg
Frecuenciacardiaca materna
90lat/minuto
Frecuencia cardiaca fetal
135lat/minuto
Frecuencia respiratoria
22 resp/minuto
Temperatura
37.5ºC

I. APARIENCIA GENERAL

Paciente femenina, en la tercera década de la vida, edad aparente coincide con edad cronológica. Consciente, orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora al interrogatorio y al examen físico, en decúbito dorsal sin respaldo. Afebril al tacto,...