Historia Mecicas

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA 1, 3
En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico, a saber:
• Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionadapor el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar quépadece. 4
• Exploración física o clínica.
• Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.
• Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad.
• Tratamiento prescrito.
La historiapsicosocial es parte de los antecedentes que se revelan a través de una entrevista abierta, no estructurada, con la mayor privacidad y relación afectiva posibles, cuyas adecuadas condiciones posibilitan precisar, de la persona enferma: datos sobre su infancia, aspectos socioeconómicos; interrelaciones con amigos, familiares o sexuales, punto de vista acerca de cómo enfrentar su padecimiento, apoyofamiliar u otros elementos de interés para los facultativos.

1. Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.
2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoriadel médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente.
3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base de los consejos que dicta la prudencia, la revelación del secreto profesional podrá hacerse:
• Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.
• A los familiares del enfermo, si ladevelación ayuda al tratamiento.
• A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces.
• A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
• A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cónyuge o de sudescendencia.
4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las juntas médicas. 3
B. Requisitos
- Basamento científico y humano.
- Concordancia con la `ley del arte' o regla de la técnica de actuación de la profesiónde que se trate.
- Claridad: Coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas del expediente clínico y lo que está ocurriendo con el enfermo.
- Legibilidad: Uno de los defectos tradicionales de los galenos es la falta de claridad en su manuscrito. Esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsultas, sino para quien evalúala actividad médica (auditores, superiores jerárquicos, jueces u otros). Se evitarán las abreviaciones o siglas y las firmas irán acompañadas del nombre de quien escribe en la historia clínica y, si es factible, de un sello o cuño.
- Integridad y escritura: Debe existir orden y congruencia entre las diferentes partes de la historia clínica, que no solo deberán estar completas, sino estructuradas...