Historia medica



HISTORIA MEDICA INTEGRAL


I. DATOS DE IDENTIFICACION

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

VI. GENITOGRAMAY DINÁMICA FAMILIAR

VII. BIOGRAFÍA

VIII. SITUACION ACTUAL

IX. PERSONALIDAD

X. HABITOS PSICO-BIOLOGICOS

XI. EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS

XII. EXAMEN FÍSICO

XIII. EXAMENMENTAL

XIV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

XV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

XVI. TRATAMIENTO

XVII. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO












HISTORIA MEDICA INTEGRAL

I. DATOS DEIDENTIFICACION:
* Nombre y Apellido.
* Edad y fecha de nacimiento.
* Sexo.
* Lugar de Nacimiento.
* Estado Civil.
* Número de hijos
* Ocupación - Nivel de Instrucción.
* Raza - religión.
*Fecha de Ingreso.
* Fecha de realización de la historia.
* Dirección, Teléfono, Otros.

II. MOTIVO DE CONSULTA:
Es la razón o razones por las cuales el paciente busca ayuda médica. Debeser concisa y puede expresarse con las propias palabras del paciente o en lenguaje médico. Generalmente una historia no tiene más de tres (3) motivos de consulta.

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Esla descripción cronológica y detallada del padecimiento del paciente, desde su inicio hasta el momento en que se realiza la exploración. Se redacta utilizando los términos técnicos que traduzcan ellenguaje del paciente, y debe incluir las manifestaciones de la enfermedad, consultas a facultativos, exámenes realizados y tratamientos indicados previamente.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
Es elrecuento de las enfermedades y de otros hechos relacionados con la salud, que han ocurrido a lo largo de la vida del paciente. Al reportar una enfermedad se debe incluir: el diagnóstico, tratamiento,evolución y la edad que tenía la persona.
Médicos (Inmunizaciones, enf. de la infancia, enfermedades crónicas, infecciosas, de transmisión sexual, alergias).
Quirúrgicos
Gineco-obstétricos...