HISTORIA MEDICA








“2015. AÑO DEL BICENTENARIO LUCTUOSO DE JOSÉ MARÍA MORELOS Y PAVÓN”

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.1.
Nombre del alumno(a):

2.
Domicilio:

3.
Tel. Casa:

Celular:

Correo electrónico:

4.
Edad: Años

Meses

Sexo

Peso

Talla

Tipo de sangre:

5.
En caso de emergencia avisar a:


Nombre:Teléfono:

6.
Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:


7.
Enfermedades que padece con mayor frecuencia:

8.
Mencione cuál alergia tiene:

9.
Nombre ynúmero de teléfono del médico familiar:



10.
Institución de derechohabiencia del alumno:

ISSEMyM


ISSSTE


IMSS


SEGURO POPULAR


OTRO





11.
Recomendaciones especiales:


12.
¿Su hijo(a)padece alguna de las siguientes enfermedades?1
MARQUE CON X LA RESPUESTA
SI
NO

SI
NO
Sobrepeso u Obesidad


Diabetes (azúcar en Ia sangre)


Enfermedades del corazón


Amigdalitis (anginas)


BronquitisAnemia


Hemorragias


Hepatitis


Epilepsia (ataques, convulsiones)


Neoplasias (Tumores)


Fiebre Reumática


¿Otras enfermedades crónicas?


Cáncer


Especifique:


HA DETECTADO EN EL NIÑO(A)QUE:
SI
NO

SI
NO
¿Duerme bien durante la noche?


¿Le duelen las piernas por la noche?


¿Le da fiebre con frecuencia?


¿Se desmaya con frecuencia?


¿Le falta aire después de hacer ejercicio?


¿Esalérgico a algún alimento y/o bebida? Especifique:


¿Es alérgico a algún medicamento?
Especifique:


¿Ha recibido alguna vez trasfusión sanguínea?


¿Presenta hemorragias (sangrados frecuentes)?Especifique:


¿Tiene impedimento para realizar actividades físicas y/o deportivas?


¿Cuenta con algún antecedente médico que le prohíba a su hijo realizar actividad física?
Especifique:


¿Ha sidointervenido quirúrgicamente?











"2014. Año de los Tratados de Teoloyucan"

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO

SI
NO

SI
NO
¿Tiene algún familiar diabético? Parentesco:


¿Tiene algún familiar...