HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2015 – 2016
Señor padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno(a):_____________________________________________________________________________________
2. Domicilio:
_____________________________________________________________________________________
3. Tel. Casa Celular: Correoelectrónico:
_____________________________________________________________________________________
4. Edad: Años Meses Sexo Peso Talla_____________________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:
_____________________________________________________________________________________
Nombre:_____________________________________________________________________________________
Teléfono:
_____________________________________________________________________________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecidodurante los últimos 12 meses:_______________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:_____________________________________________________________________________________
8. Mencione cuál alergia tiene:
_____________________________________________________________________________________
9. Nombre y número de teléfono delmédico familiar:
_____________________________________________________________________________________
10. Institución de derechohabiencia del alumno:
ISSEMyM___ ISSSTE___ IMSS___ SEGURO POPULAR___OTRO___
_____________________________________________________________________________________
11. Recomendaciones especiales:_____________________________________________________________________________________
12. ¿Su hijo(a) padece algunas de las siguientes enfermedades?

MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA
SI
NO

SI
NO
Sobre peso u Obesidad


Diabetes (azúcar en la sangre)


Enfermedades del corazón...