Historia natural

 1. Introducción
Las fracturas diafisarias de tibia y peroné son muy frecuentes en un servicio de traumatología general y reúnen una serie de características, fundamentalmente en relación a la tibia, que las hacen particulares y diferentes a las demás. Nosotros las tendremos en cuenta como primer paso para llegar a la recuperación funcional del paciente, lo que debe ser nuestro objetivo. Portanto ante cualquier fractura de este tipo no hay que olvidar lo siguiente:
• La cara interna de casi la totalidad de la diáfisis tibial es subcutánea por lo que las fracturas abiertas son muy frecuentes.
• Existe una alta probabilidad de síndrome compartimental, dada la configuración anatómica de los músculos de la pierna y la frecuente asociación con mecanismos etiológicos de alta energía.
• Hayque evaluar la intensidad del traumatismo: alta/baja energía.
• Evaluar el estado de las partes blandas 1 .
 
2. Etiología
Este tipo de fracturas, con mucha frecuencia, se asocian a mecanismos de alta energía, siendo los accidentes de tráfico (automóvil o motocicleta) y atropellos la causa mayoritaria. Además la población afecta suele ser menor de 65 años.
Otras causas de fracturas de bajaintensidad son las fracturas de estrés y las patológicas, sin olvidarnos en el ámbito infantil, de aquellas denominadas “de los primeros pasos” (figura 1)

 3. Exploración física
Son diversos los puntos importantes a tener en cuenta en este apartado y los desarrollamos en el algoritmo de la figura 2.

 

4. Clasificación
Son pertinentes las siguientes clasificaciones:
1. Clasificación AORadiológica (figura 3).
2. Clasificación Tscherne y Gotze (1984) (valoración de tejidos blandos) (tabla 1).
3. Clasificación de Gustilo y Anderson para Fracturas Abiertas2 (tabla 2).
 
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de diáfisis de tibia y peroné es uno de los puntos que genera más controversia con partidarios y detractores tanto del tratamiento quirúrgico como ortopédico; aún asíno hay que olvidar que debemos de conseguir unos resultados mínimos3, sea cual fuere nuestra elección . Así, se pretende conseguir una reanudación lo más rápida posible de las actividades de la vida diaria, teniendo en cuenta que la elección apropiada del tratamiento se hará también según edad, tipo de fractura, lesión de partes blandas, enfermedades concomitantes y estado del paciente,inestabilidad de los fragmentos y experiencia quirúrgica4-8 (figura 5).

en niños existen ciertas peculiaridades:
• Dadas sus características óseas se recomienda el tratamiento ortopédico.
• La posición de reducción y posterior inmovilización debe realizarse con la rodilla en ligera flexión (25º-30º) y las primeras 3 semanas con el tobillo en discreto equino.
• Ante la sospecha de unaposible fractura de los primeros pasos, se debe inmovilizar durante 3 semanas.
• Si se prevé una importante afectación de partes blandas o ya existe, debe ingresarse al paciente 24- 48 horas, de la misma forma que en el adulto.
• No se debe intervenir quirúrgicamente por sobrevaloración de la fractura.
• El último control radiológico se realizará al finalizar el crecimiento.
En cuanto a lasfracturas abiertas, nuestras pautas se expresan en los algoritmos de las figura 6.

Para las abiertas grado II, de entrada, se puede realizar una osteosíntesis con clavo endomedular sin fresar o usar un fijador externo hasta la consolidación; no se recomienda enclavar tras la extracción del fijador por el alto índice de infecciones, excepto si el enclavado se efectúa antes de los primeros 15 días9.Para las fracturas abiertas grado III, lo más complicado es decidir, ante este tipo de lesiones, si se deben tratar o amputar directamente. Para facilitar esta compleja decisión podemos tener en cuenta criterios sugestivos de conservación del miembro inferior:
• Integridad del nervio tibial posterior: exploración sensitiva de la planta del pie.
• Integridad de la arteria poplítea.
• Amplitud...