historia pediátrica

Historia clínica pediátrica


Fecha: 25_10_10
Sala de pediatría
Cama #3 Hora 10:05 amDatos generales:

Nombre: Yorlenys Espinal
Edad: 5 años
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Fecha de nacimiento: 13 de marzo
Dirección: Las Cole, Arrenoso, (yuna)
Religión: evangélicaEscolaridad: preescolar
Información suministrada por: la madre del paciente
Parentesco: madre

Motivos de consulta

1. fiebre
2 .vomito
3. tos
4. dolor abdominal


Historia de la enfermedad actualLa madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:
Fiebre alta y persistente de 3 días de evoluciónmedicada con analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la ingestión dealimentos, no medicado , de color normal, acompañado además de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario, también acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, de igual data deevolución y dolor abdominal, sin precisión de lugar , con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con finesdiagnósticos y terapéuticos.


Antecedentes heredo-familiares:
Padre: muerto de paro cardiaco.
Madre: negado (25 años de edad, soltera, nivel escolar: bachiller,
No trabaja y actualmente seencuentra en buen estado de salud)
Hermanos: una de las hermanas de 4 años, ha sufrido de ameba.

Diagnóstico de la familia:
-familia pequeña, de un solo pariente (compuesta por madre e hijas)-funcional
-De una buena dinámica familiar donde la madre es quien cuida de sus hijas.

Antecedentes patológicos personales

Neonatal: negado
Preescolar: negado
Niñez: negado

Vacunas recibidas:...