Historia Pediatrica Modelo

Mérida,  31 / 05 / 2010
Realizado por: Wily W. Omaña C.
C.I.: 16.978.456.
10:10am.

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
 
Nombre y Apellido: Walter Miguel Angulo Díaz.
Cama: 802, piso 8
Edad y fecha denacimiento: 14 años y 7 meses, 28/10/94.
Sexo: Masculino.
Lugar de nacimiento: Guarico.
Procedencia: Jaji, Edo. Mérida.
Fecha de Ingreso: 24-05-10
Grupo sanguíneo: O Rh+
Religión: Católica.
Pariente máscercano: Dora Angulo.
Parentesco: Madre.
Ocupación: Oficios del hogar.
 
MOTIVO DE CONSULTA:
Referido del IVSS.
 
ENFERMEDAD ACTUAL:
           Adolescente masculino, de catorce (14) años de edadquien el día lunes 24/05/10 referido del IVSS, ingresa al I.A.H.U.L.A. por traumatismo directo en miembro inferior derecho, posterior a caída desde aproximadamente 6 metros de altura, que refiere aumentode volumen, dolor difuso que se extiende a región pélvica, limitación funcional y deformidad en pierna derecha, sin lesión de tejidos blandos. Motivo por el cual acude a la emergencia pediátrica deesta institución, donde previa valoración se decide su ingreso.
  
EXPLORACIÓN FUNCIONAL:
          La madre niega cambios de alguna otra sintomatología de importancia.

ANTECEDENTES:
Prenatales yobstétricos:
Producto de I gesta, madre de 50 años de edad, embarazo controlado (7 visitas médicas), 2 ecosonogramas, parto a término (37 semanas), vía vaginal, sin complicaciones durante el embarazo.
 Período neonatal:
Respiró y lloró espontáneamente al nacer. Peso: 2,500Kg. y Talla al nacer: 45 cm.

 
Desarrollo:
Psicomotor de acuerdo a la edad sin alteración de ningún tipo.


Alimentación:Últimas 24 horas; Desayuno (8am): arepa con huevos revueltos, mantequilla y jugo de fresa; Almuerzo (12m): pollo con arroz y jugo de guayaba; Merienda (3pm): sopa de pollo; Cena (7pm): plátano con queso yavena; Desayuno (8am): pan con queso y mantequilla; Merienda: uvas.

Hábitos psicológicos:
Sueño nocturno tranquilo y reparador entre 8 y 9 horas, sin siestas diarias,  recreación juega...