Historia Psicopatologia

HISTORIA CLINICA
Bachiller: Rodríguez Adriannelys
Sección: 01

Identificación:
Apellidos: M. C. Nombres: A. J.
C.I.: 16.480.308 Edad: 26 años
Fecha y lugar de nacimiento: 25/10/84 Barcelona, Edo. Anzoátegui
Nacionalidad: venezolana Religión: Católica
Estado civil: Soltero
Ocupación: T.S.U en petróleo
Dirección actual: calle Bella Vista Sector Sierra Maestra
En caso de emergenciaavisar a: Nellys Casares Parentesco: Madre
Teléfono: 0412-9469719
Motivo de consulta: “palabras incoherentes, agresividad” (refiere el familiar)
Enfermedad Actual:
Paciente masculino de 26 años de edad cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual el 20/8/12 cuando presento, lenguaje incoherente, alucinaciones táctiles y visuales, ideas delirantes tipo místico-religiosas, euforia yheteroagresividad verbal, posterior a ingesta excesiva de alcohol; motivo por el cual es llevado en la misma fecha al Hospital Universitario “Luis Razetti”, donde posterior a evaluación médica se indica administrar Carbamato de Litio y TEGRETOL®, desapareciendo la sintomatología. El 31/8/12 reaparece el cuadro sintomático, y es llevado nuevamente al Hospital Universitario “Luis Razetti” y se decide suhospitalización en el servicio de psiquiatría, donde recibe tratamiento con antipsicóticos presentando hasta la actualidad mejoría parcial de la clínica.

Antecedentes personales
Período del desarrollo
HISTORIA PRENATAL, PERINATAL.
Embarazo deseado, planeado. Parto eutócico simple. Peso de 3.200 gramos y talla de 48cm. El estado emocional de la madre cuando estaba embarazada era estable,aunque ocasionalmente se disgustaba porque su esposo (padre biológico del niño) llegaba a su casa en estado de embriaguez.
PRIMERA INFANCIA
Buena interacción madre-hijo, desarrollo psicomotor adecuado, se sentó a los 7 meses, gateo a partir de los 8 meses, y camino al cumplir el año de nacido; dijo sus primeras palabras a los 7 meses. Control de esfínteres a los 2 años. Las condicionessocioeconómicas eran regulares. Recibe lactancia materna hasta el primer mes de nacido, ablactación compuesta por fórmulas lácteas, y a partir del segundo mes, sopa y jugos de frutas.
INFANCIA MEDIA
Vivió con su madre y abuelos maternos, con quienes mantuvo una buena relación afectiva. Inicia educación preescolar a los 5 años. Se destacó académicamente siendo el primero de su promoción hasta el 6to grado.Se caracterizó por ser un niño ordenado y pasivo tanto en su hogar como en la escuela. Mantuvo hábitos deportivos desde los 5 años, participando en partidos de fútbol.
INFANCIA TARDIA
Se mantuvo dentro de los primeros lugares en cuanto a rendimiento académico; es característico en él cualidades como la responsabilidad y el orden. A los 14 años tiene su primera novia, con quien tuvo una relaciónde 2 años. Sostuvo excelentes relaciones con sus compañeros de clases y docentes. Su primera relación sexual fue a los 17 años, heterosexual.

EDAD ADULTA
Inicia su carrera universitaria de T.S.U en petróleo a los 18 años. Acude a varias entrevistas laborales e inicia su práctica profesional en una tienda de pinturas; luego de un año decide renunciar en búsqueda de nuevas oportunidades y deseode superación, y empieza a trabajar en la empresa GOODYEAR, pero luego de 2 meses se retira porque es contratado por PDVSA sede San tomé destacándose en su área laboral. Mantuvo buenas relaciones con sus compañeros de trabajo y manifiesta haber sido obsesivo y muy apasionado en su trabajo. Su ultimo noviazgo duró 6 meses, relación que se deterioró por conflictos relacionados con la diferencia dereligiones. Dentro de metas a largo plazo se plantea titularse como ingeniero en petróleo.
Antecedentes Personales
* Niega asma
* Niega diabetes mellitas
* Niega hipertensión arterial
* Niega alergias a medicamentos
* Refiere varicela a los 20 años de edad sin complicaciones
* A los 22 años de edad, presento alucinaciones visuales y táctiles, y heteroagresividad, por...