historia psiquiatrica

LA HISTORIA PSIQUIÁTRICA
Prof. Heriberto González Méndez E.
En el capitulo anterior hemos visto, que la tendencia al equilibrio o desequilibrio mental es el producto de una serie de acontecimientos que ocurren a lo largo de la vida del sujeto. Es por ello, que para poder entender la conducta de un individuo, se hace necesario además de conocer sus circunstancias actuales, informarse sobrelos hechos más importantes de su vida, a fin de poder establecer una correlación entre el presente y el pasado. En los pacientes psiquiátricos que acuden a consulta por primera vez, esta investigación se hace durante una o más entrevistas, en las cuales se van obteniendo los datos necesarios.
Con el fin de facilitar este proceso, se ha estructurado un modelo llamado “historia psiquiátrica”,que nos permite recabar la información en una forma sistemática y organizada. Esta es una historia médica que hace énfasis en la biografía y en la forma de relación que mantuvo o mantiene el paciente con las personas significativas de su vida.
La Historia Psiquiátrica es el registro completo, confidencial, que realizamos a todo paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez, seestablece un diálogo (anamnesis) que genera la relación médico-paciente.
El modelo que a continuación describimos no pretende ser un molde rígido, que debe ser seguido “al pie de la letra”, es una guía para orientarse durante la entrevista y sistematizar la transcripción de la información obtenida. Esta historia consta de las siguientes partes:
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre, edad, sexo,lugar y fecha de nacimiento, estado civil, grado de instrucción, ocupación, dirección, número telefónico, fecha del examen, nombre del médico que realiza la entrevista.
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Se describe el motivo por el cual se consulta, se recomienda colocar entre comillas las palabras textuales del paciente y/o de otro informante.


3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Se describe cuando ycomo se iniciaron los síntomas o problemas, si hay o no desencadenante aparente, cómo ha sido su evolución, que intentos ha hecho para solucionarlos y cuales han sido los resultados, si fue atendido por otro médico, en este caso se debe especificar el tipo de tratamiento y sus resultados; se finaliza esta parte con la descripción de la situación actual, se relata que hace en la actualidad, conquien vive, que conflictos tiene, etc. Debe especificarse si es el paciente u otra persona quien nos facilita la información.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
Aquí se describen las características generales de su personalidad; si tiende a ser pasivo o activo, dependiente o independiente, solitario o gregario, dominante o sumiso, tímido o audaz, confiado o desconfiado, afectuoso o inafectivo,controlado o explosivo, que sentimientos puede expresar con facilidad y cuales reprime. Es importante también precisar cual ha sido su posición existencial básica, como se sentía y relacionaba antes de la aparición de los síntomas.
5.- HISTORIA PERSONAL (antecedentes personales):
En esta parte se transcribe la información obtenida sobre embarazo, parto, desarrollo psicomotor, alimentación ysatisfacción de otras necesidades básicas, estimulación, situación económica durante la infancia, normas y valores familiares, patrones de relación, vida sexual, adolescencia, relaciones de pareja, estudio, trabajo y cualquier otra situación que al paciente le parezca importante.
Esta información puede escribirse siguiendo el siguiente orden:
5.1.- Embarazo: se trata de averiguar si fue deseado ono, cual fue su duración y en que condiciones psicofísicas se encontraba la madre.
5.2.- Parto: se indica como fueron las condiciones del parto, si tuvo o no asistencia médica, si fue domiciliario u hospitalario, eutócico o distócico, si hubo o no sufrimiento fetal, etc.
5.3.- Satisfacción de necesidades básicas: esto puede deducirse sabiendo cuales eran las características psicológicas de la...