Historia psiquiatrica

ESCUELA DE MEDICINA TOMINAGA NAKAMOTO

CLINICA DE ESPECIALIDADES NEUROPSIQUIATRICAS “TLATELOLCO”
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HISTORIA Y VIÑETA PSIQUIATRICA
Dr. Javier Zambrano Ramos
Por: Iris Villegas Pichardo
14 / 12 / 11

“HISTORIA PSIQUIATRICA”
IDENTIFICACION:
* Nombre: Heder Juninne Vázquez Trejo
* Edad: 23 años
* Sexo: masculino
* Estado civil: soltero* Ocupación: no trabaja
* Lengua: español
* Nacionalidad: mexicana
* Religión: ninguna
* Lugar y fecha de nacimiento: 14 de septiembre de 1988 en México D.F.
* Escolaridad: hasta la secundaria
* Grupo sanguíneo: desconoce
* Domicilio: Central No. 307 Altos 24 Colonia Nueva Sta. María, Azcapotzalco México, Distrito Federal.

MOTIVO DE CONSULTA:
Señora Ruth trae asu hijo Heder Juninne de 23 años de edad en busca de ayuda de las valoraciones psiquiátricas para conocer su estado mental, si padece alguna debilidad, enfermedad o algún otro trastorno mental debido a comportamiento extraño en los últimos meses y de ser necesario empezar con el tratamiento adecuado.
ENFERMEDAD ACTUAL:
-si padece alguna debilidad, enfermedad o anomalía mental,
-No tiene lacapacidad para comprender, ni entender las consecuencias de su conducta, dada las limitaciones de sus capacidades
- En el momento de la entrevista presenta un estado de MUTISMO, pasivo agresivo
-farmacodependencia: Uso de medicamentos o drogas: hábitos al alcohol, utilización de inhalantes sin precisar la cantidad, desde cuando y refiere la madre que aproximadamente desde los 15 años se leidentifico el consumo de PVC.

ANTECEDENTES:
* Familiares: Del Padre Jesús se desconocen datos ya que se separo de la madre cuando el paciente estaba aun muy pequeño. Su Madre Ruth, mujer de 41 años, hija adoptiva desconociendo datos sobre sus padres, aparentemente sana, actualmente trabaja en un restaurant, tiene cuatro hijos, con edades entre los 24 y 17 años, de diferente padre los últimosdos, aparentemente sanos, tío paterno con retraso mental y desconoce familiares con antecedentes de otro trastorno psicológico.
* Personales no patológicos: Residente del Distrito Federal desde su nacimiento, refiere su madre que vivió con su abuela paterna desde los 2 años hasta los 14 años. Ahora vive en la casa del abuelo materno que cuenta con la mayoría de los servicios públicos como aguapotable, luz, calles pavimentadas, cuenta con tres recamaras, cocina, sala, tres baños y en convivencia con madre, hermanos y un tío.
* Personales patológicos:
-Psiquiátricos: refiere su madre que cuando trabajaba en una pizzería lo corrieron por iniciar con errores de juicio tales como no bañarse, salirse (vagabundeo) y no acatar indicaciones.
-Médicos: curso con las enfermedades propiasde la infancia, no TCE con pérdida de conocimiento, no cirugías, negando alguna otra enfermedad.
* Personales:
-Primera infancia: producto de la segunda gestación, madre refiere amenaza de parto prematuro por consumo excesivo de ciruelas con hueso, pero se logra un producto de término, nace por cesárea y sin complicaciones neonatales. Desarrollo psicomotor se refiere normal.
-Etapaintermedia de la infancia: a los 3 años ingresa al kínder, a los 6 años a la primaria y se refiere que contaba con buenas calificaciones logrando un promedia de 9.
-Etapa posterior a la infancia: realiza secundaria en sistema abierto empieza con malas calificaciones y con varias quejas de comportamiento por parte de la escuela, se piensa que es consecuencia de malas amistades. Por eso es regresado avivir con su madre. Como actividades extraescolares comienza a trabajar desde los 12 años con sus tíos, a los 18 años trabajo en una pizzería.
-Hábitos psicosexuales: no refiere a que edad inicio sus primeras informaciones sobre el tema sexual, niega el haber tenido vida sexual, de preferencia heterosexual, área afectiva se desconoce si sufrió abuso sexual.
-Vida adulta: sin trabajo en el...