Historia Psiquiatrica

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
    Nombre, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, grado de instrucción, ocupación, dirección, número telefónico, fecha del examen, nombre del médico que realiza la entrevista.
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
    Se describe el motivo por el cual se consulta, se recomienda colocar entre comillas las palabras textuales del paciente y/o de otro informante.3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
    Se describe cuando y como se iniciaron  los síntomas o problemas, si hay o no desencadenante aparente, cómo ha sido su evolución, que intentos ha hecho para solucionarlos y cuales han sido los resultados, si fue  atendido por otro médico, en este caso se debe especificar el tipo de tratamiento y sus resultados; se finaliza esta parte con la descripción de la situaciónactual, se relata que hace en la actualidad, con quien vive, que conflictos tiene, etc. Debe especificarse si es el paciente u otra persona  quien nos facilita la información.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
    Aquí se describen las características generales de su personalidad; si tiende a ser pasivo o activo, dependiente o independiente, solitario o gregario, dominante o sumiso, tímido o audaz,confiado o desconfiado, afectuoso o inafectivo, controlado o explosivo, que sentimientos puede expresar con facilidad y cuales reprime. Es importante también precisar cual ha sido su posición existencial básica,  como se sentía y relacionaba antes de la aparición de los síntomas.
5.- HISTORIA PERSONAL (antecedentes personales):
    En esta parte se transcribe la información obtenida sobreembarazo, parto, desarrollo psicomotor, alimentación y satisfacción de otras necesidades básicas, estimulación, situación económica durante la infancia, normas y valores familiares, patrones de relación, vida sexual, adolescencia, relaciones de pareja, estudio, trabajo y cualquier otra situación que al paciente le parezca importante.
    Esta información puede escribirse siguiendo el siguiente orden:5.1.- Embarazo: se trata de averiguar si fue deseado o no, cual fue su duración y en que condiciones psicofísicas se encontraba la madre.
5.2.- Parto: se indica como fueron las condiciones del parto, si tuvo o no asistencia médica, si fue domiciliario u hospitalario, eutócico o distócico, si hubo o no sufrimiento fetal, etc.
5.3.- Satisfacción de necesidades básicas: esto puede deducirse sabiendocuales eran las características psicológicas de la madre, cuanto tiempo permanecía cerca del niño, cuanto tiempo recibió lactancia materna y como fue su salud general durante los primeros años.
5.4.- Estimulación: a veces es difícil obtener estos datos, pero también pueden deducirse por las características de la madre y otros adultos que lo cuidaron, el nivel socioeconómico y de información quetenía la familia, el número de personas que conformaban el grupo familiar, si tuvo o no juguetes, como fue su desarrollo psicomotriz y si asistió o no a la escuela, así como su historia y evolución escolar.
5.5.- Condiciones socioeconómicas durante la infancia: es importante saber si estas permitían satisfacer fácilmente las necesidades básicas o si por el contrario imponían fuertes privaciones ala familia.
5.6.- Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez, debe especificarse evolución, tratamientos, etc.
5.7.- Normas disciplinarias: se indica quien imponía la` disciplina, que métodos usaban y como reaccionaban los padres ante las transgresiones.
5.8.- Valores: se indaga sobre los valores que guiaban o guían a la familia, si estos son explícitos o  ambiguos, si creanconflictos o facilitan la relación.
5.9.- Patrones de comunicación: se señala  el modelo básico, si la comunicación es franca y abierta, ambigua y conflictiva, o prevalece el distanciamiento y la indiferencia.
5.10.- Escolaridad: es importante preguntar este dato, no sólo por la estimulación e información que recibió en ella, sino también, porque de la forma como se ha  relacionado con condiscípulos y...