Historia Psiquiátricacompleta

HISTORIA CLINICA PSQUIATRICA

Datos Generales

Nombre: Jorge Antonio Maldonado Andino.
Número de expediente: 157666
Edad: 17 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Religión: Católico carismático
Fecha de Nacimiento: 21 de Diciembre de 1996
Lugar de nacimiento: Comayagua
Residencia actual: Colonia 21 de octubre, Comayagua, Comayagua.
Escolaridad: 3er año de magisterio.Ocupación: Estudiante
Teléfono: 9914 - 4261
Informantes: Paciente y su madre Olga Andino
Confiabilidad: Buena
Fecha de ingreso: 24 de octubre de 2014

Historiadores:

Fecha de elaboración de la historia: 17,18,19 de Noviembre de2014


Motivo de Consulta: “Estaba agresivo”

Historia de la enfermedad actual
Paciente de 17 años de edad, presenta agresividad de dos meses de evolución, indica que se peleó conel padre porque este último “era un brujo” (Idea delirante Mística), y con unos ladrones que querían asaltar a una amiga.
La madre refiere que los síntomas comenzaron aproximadamente el 7 de septiembre (hace 2 meses), comenzó a comportarse desesperado e inquieto “Al principio estaba inquieto, solo quería pasar durmiendo y no quería hablar con nadie, lo único que hacía era ver televisión y pasabacayado” (Aislamiento). Algo que no era normal en el comportamiento del paciente.
Amenazo al director y la secretaria de su centro educativo (Escuela Normal Centroamericana, en Comayagua) también discutió con el docente encargado de la práctica profesional, por lo que lo expulsaron del colegio (Conducta agresiva, desafiante e inapropiada). Posterior a esto, la madre hablo con el director parapoder tener una solución al problema que se dio, el director le indico que lo llevara psicólogo; lo atendió la psicóloga Mirian Espinal y hablo con el paciente, pero lo remitió al psiquiatra Joseph Fonseca, al cual asistió en la Clínica del Valle en Comayagua el 1 de octubre, donde estuvo durante una semana le indico tratamiento farmacológico pero no recuerdan los fármacos que le receto.
Elpsiquiatra le realizo varios exámenes (drogas, tiroides y una tomografía) y ninguno manifestó alteraciones.
Después de esta semana como no veía que su hijo se recuperaba busco otros medios (brujería, para “hacerle una limpieza”) ya que algunas personas conocidas de ella le dijeron que le “habían hecho mal”; la madre refiere que estuvo bien durante unos días, no totalmente recuperado pero que disminuyola agresividad y que presentaba un “poco de ansiedad”.
El profesor de practica José Ángel Díaz Umaña le indico que podía asistir al colegio los días que se sintiera bien, asistió unos días y le asignaron trabajos “suaves” solo debía estar en la oficina del director (por recomendación del docente). El 8 de octubre el profesor de práctica falleció de un infarto agudo de miocardio la madre refiereque este hecho le afecto “yo pienso que él se puso mal por el cargo de conciencia, ya que se había peleado con su profesor y no le pidió disculpas”; después del fallecimiento del profesor se mostraba alterado y ansioso (Ideas de culpa inapropiada) “estaba desesperado” y no le gustaba estar en la casa por lo que les pedía que “lo sacaran”. (Fuga del entorno)
Seguido a esto se mostró irritable“todo le molestaba”; durante este periodo el padre lo castigo porque “no obedecía” en ningún momento “le levanto la mano al papá”. (Irritabilidad y heteroagresividad)
El paciente refiere que Isabel Montes, amiga y compañera del colegio fue la que le hizo mal (Ideas de daño), la madre refiere “ella se enamoró de él y quería que se acostara con ella pero él la rechazaba y la humillaba; él estuvoplaticando con Isabel (eran compañeros de práctica en una escuela fuera de Comayagua) y ella le estuvo haciendo unas cosas raras”. Después de estar con ella llego a la casa “transformado” y el cambio fue “de la noche a la mañana” el 15 de octubre recayó “de una forma que no se ha podido recuperar discutió con el papá, y comenzó a tener alucinaciones”.
El día 17 de octubre decidió traerlo al Hospital...