Historia Seminario FInal

Universidad De El Salvador
Facultad De Medicina
Doctorado En Medicina
Departamento De Psiquiatría y Salud Mental

INTRODUCCION A LA PSIQUIATRIA.
CONTENIDO:
Historia clínica Nº 3
DOCENTE:
Dr. Henry Reyes
ESTUDIANTES:
Dennys Armando Flores Monroy
Erick Noé Flores Pérez
GRUPO: Nº 33
Ciudad Universitaria, 4de Noviembre de 2015
HISTORIA CLINICA LONGUITUDINAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:Nombre:JCFH
Sexo: Masculino
Edad: 18 años.
Lugar y fecha de nacimiento:31 de Mayo de 1997
Estado Civil: soltero
Escolaridad: 8° grado
Profesión: Estudiante
Religión: Cristiana-católico
Domicilio:Tenancingo, Cuscatlán.
Fuente de información y validez: Hermana, confiable.
Lugar de historia: Hospital nacional general psiquiátrico “Dr. José Molina Martínez”
Fecha y hora: viernes 30deoctubre de 2015 Hora: 11:40 am
Atendido por: Subgrupo 33
MOTIVO DE CONSULTA:
“Habla cosas incoherentes”
PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente masculino, no conocido en este centro hospitalario, se presentó este día junto a su hermana quien manifiesta que desde hace más de 2 meses presenta ideas delirantes, “habla cosas incoherentes”, el paciente dice ser “el diablo en persona”,“hoy me caso y todos estáninvitados”;además de mostrarse muy ansioso “No se está quieto”, cuadro que inicio posterior a la asistencia de la velación del familiar de un amigo, al llegar a su casa se mostró muy agitado y con cambios de humor;mantiene buena relación con los familiares, pero ya intento golpear a un vendedor; cuadro que se exacerba cuando fuma marihuana, que consume no recuerda desde hace cuánto. Ademásrefiere que un familiar lo encontró llorando, dice “nadie me quiere en mi casa”, niega ideas e intentos suicidas. Episodio que se presenta a repetición, una vez cada año, desde hace 6 años, por lo que la madre decide inyectar “vitaminas”, no sabe el nombre,sin tener mejoría; motivo por los cuales es traído a este centro hospitalario.
EPISODIOS PREVIOS:
1 episodio cada año desde hace 6 años, con lasmismas características del episodio actual.
Manifiesta nunca haber sido ingresado en este centro, ni haber consultado con especialista.
TRASTORNOS SOMÁTICOS:
No refiere.
ESTRÉS PSICOSOCIAL:
Conyugal: soltero, dice tener dos novias que viven en la misma localidad, y que el día de hoy se casara con una de ellas.
Relaciones familiares: vive con su madre, padrastro y tres hermanos, diceteneruna buena relación con su familia, pero actualmente se ha tornado conflictiva con los hermanos, pero cordial con vecinos, compañeros de la escuela y en especial con los jóvenes del grupo de la iglesia al cual pertenece.
Laboral: desempleado
Situaciones ambientales: La comunidad donde se desenvuelve el paciente está marcada por un ambiente de violencia, y de agrupaciones de las queha recibidoamenazas según manifiesta la hermana del paciente.
Financieros: no cuenta con salario propio, solo con lo que le dan sus padres y el dinero que obtiene de la venta de los productos que cosecha.
Legal: no refiere
Desarrollo: A la edad de 6 años murió su padre, que lo afecto mucho, el paciente refiere que “murió por una brujería”. Además presento dificultad para el aprendizaje, lo que provoco lareprobación de primero, segundo y tercer grado, actualmente cursa el octavo grado. A los doce años, presento por primera vez problemas mentales, los cuales se han repetido una vez al año.
Lesiones o enfermedad previa: no refiere
Otros tipos de estrés psicosociales: no refiere
NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO.
Cuidado personal y supervivencia: Realiza aseo personal diario, se alimenta lostres tiempos, presenta buen apetito, no refiere ideas suicidas ni intentos suicidas.
Relaciones sociales: Mantiene contacto con familiares, vecinos y compañeros de la escuela, asiste a la iglesia católica, y pertenece a un grupo de jóvenes.
Vida laboral: Nunca ha tenido un empleo formal, en una ocasión dice haber trabajado cultivando junto a familiares.
Empleo del tiempo libre: No se mantiene...