HISTORIA A ENTREGAR

DATOS DE FILIACIÓN:


Fecha de ingreso: 05/12/13
Fecha de entrevista: 10/12/13
Nombre: María Tenezaca
Sexo: Femenino
Edad: 50 años
C.I.: No refiere
HC: 150341
Seguro: No
ABO/Rh: No refiere
Procedencia: Cuenca
Instrucción: Primaria Incompleta
Ocupación: QQDD
Residencia: Cuenca - Baños
Estado Civil: Viuda
Fuente: Directa
Confiabilidad: Confiable

I.-Motivo de consulta y duración: Edema facialy en miembros inferiores.

II.-Enfermedad Actual:
Paciente Diagnosticada hace 6 meses de HTA con tratamiento a base de losartan de 50 mg QD. Refiere que hace 15 días presenta edema facial y en miembros inferiores los cuales hace 4 días manifiestan intensificación de la sintomatología, produciendo dificultad para la deambulación. 12 horas antes del ingreso refiere la presencia de dolor de tipoquemante en zonas de edema. Hace cuatro horas se suma al cuadro: disnea de pequeños esfuerzos, nausea y cefalea intensa holocraneana de tipo opresiva, por lo cual acude a esta casa de salud.

III.-Historia Anterior
ALÉRGIA: No refiere
CLÍNICA: - Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada hace 11 años, con tratamiento a base de metformina mas insulina (NPH) de 10 UN en la mañana y 5 UN en la nocheVSC.
- Hipotiroidismo subclínico diagnosticada hace 6 meses con tratamiento a base de levotiroxina de 50 mg.
QUIRÚRGICAS: - Colecistectomía hace 6 años,
- Apendicectomía hace 4 años
OBSTÉTRICAS: Embarazos 6, HV 6, Partos eutócicos: 6, Aborto: 0, Menarquia: 11, Menopausia 49. Papanicolaou: hace 4 años. Mamografía: No se ha realizado
TRAUMÁTICA, PSIQUIÁTRICA, PEDIÁTRICA: No refiere.IV.-Historia Social
Cigarrillo, alcohol, drogas: no refiere, dieta cumple en 50%.

V.- Historia Familiar
Hermana con DM2

VI.- Revisión de Sistemas
1. General: paciente duerme 6 horas diarias
2. Topográfico: Gastrointestinal: Deposiciones de consistencia normal cada 2 días.

VII.- Examen Físico
1. Estado General: Regular;
2. Estado Mental: Vigil, alerta.
3. SV: TA 170/90, P 70, R 20, T C 36 ºC,Peso 80 kg , Talla 163 cm, IMC: 30
4. Piel: caliente, hipo elástica, con abundante panículo adiposo, Reseca. Uñas: onicomicosis en pies.
5. Cabeza normocefálica, cabello desprendible a la tracción, ojos: amaurosis, oídos sin alteración, nariz vías aéreas permeables, boca mucosa oral semihúmeda.
6. Cuello: sin presencia de adenopatías y tiroides no palpable.
7. Tórax y pulmones:
Inspección.Simétrico
Palpación: Frémito aumentado en base pulmonares, expansibilidad y elasticidad disminuida
Percusión: Normal
Auscultación: Estertores crepitantes en campos pulmonares de forma bilateral.
8. Cardiovascular: soplo holodiastólico en foco mitral. Grado 2
9. Abdomen:
Inspección. Globuloso.
Palpación: deprecible, no doloroso a la palpación.
Percusión. Timpánico
Auscultación: RHA conservados
10.Genitales: No valorado.
11. Ano y recto: No valorado.
12. Sistema vascular periférico: Manchas hiperpigmentadas de forma y distribución variable, en piernas y pies con resequedad y presencia de liquenificación en dorso de pies.
13. Músculo esquelético: sin alteración
14. Sistema nervioso: Pares craneales: sin alteración. Motor: Tono muscular: sin alteración. Fuerza muscular en miembros superiores5/5 en miembros inferiores 5/5. Sensibilidad disminuida a la sensibilidad superficial y profunda.

VIII.- Base de datos
1) LABORATORIO:

07/12/13


BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos
6.9x103


Neutrófilos %
65.70


Linfocitos %
26.60


Monocitos %
7.20


Hematocrito
38.4 %


Hemoglobina
13.7 g/dl


Glóbulos rojos
4.6x 10^6


MCH
30


MCHC
35.7


Plaquetas
292.000


Bioquímica Sanguínea
PROTEINAS SERICASProteínas Totales séricas
6.3 g/dl


Albumina sérica
3.2 g/dl


Globulina sérica
3.2g/dl


TGP
36 U/l


Fosfatasa Alcalina
147 U/l


Creatinina
0.87 mg/dl


PCR cuantitativo
1.7 mg/l


Urea
30 mg/dl


Bioquímica Sérica
Hemoglobina Glicosilada A1c
10.41%


Colesterol Total
214 mg/dl


HDL colesterol
39.10 mg/dl


Triglicéridos
150 mg/dl


LDL colesterol
144.90


Hormonas



TSH
7.20
Aumentada...