historia c

SEMIOLOGIA
HISTORIA CLINICA

1. INTERROGATORIO
•
•
•
•

Primer acto medico que conduce al diagnostico
Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico
Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico
Confidencia-confesión-examen-tratamiento

A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL
PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA
Índole de ladolencia .Enfermedades venéreas o psíquicas
Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨
Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder
en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto)
B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO
- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le
realiza un análisis observacional a suexpresión corporal , léxico y nivel
intelectual
- Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene
y el medico le realiza un interrogatorio dirigido
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al
que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis)
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la
mesa, acudir allamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que
se empleara nunca será perdido
- El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara,
sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en loscentros
de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no
realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias,
que la mayoría de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan
las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente
puedeconcluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y
tratamientos.
- Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del
paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que
por el epigastrio
- Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin
importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeutaempírico, o
amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les
debe orientar rápidamente el interrogatorio.

-

-

Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. la actuación del medico
puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las
esperanzas,
El medico debe dar siempre sensación de seguridad, no traslucir pesimismo, nirevelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares.
El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio
visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitación de la
movilidad articular, etc.) no habían sido aportados anamnesis.
“La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como
persona y no como un simpleenfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”

DATOS DE IDENTIFICACION
-

Nombre del paciente
Sexo
raza
Edad
Estado civil
Ocupación
Lugar de origen
Procedencia
Religión

MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales)
-

Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden
traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de
comer” setraduce como anorexia.

ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que
aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la
forma como han evolucionado
- La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles
para más tarde ponerlos por...