HISTORIA M DICA

“2015. Año del Bicentenario Luctuoso de José María Morelos y Pavón”

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2015 – 2016

Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo(a) durante el periodo escolar, solicito leer y
contestar con veracidad siguiente información:
1. Nombre del alumno(a):
___________________________________________________________________________
2.Domicilio:
___________________________________________________________________________
3. Tel. Casa:
Celular:
Correo electrónico:___________________________________________________________________________
4. Edad:
Años
Meses
Sexo
Peso
Talla
___________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:___________________________________________________________________________
Nombre:
___________________________________________________________________________
Teléfono:
___________________________________________________________________________
6.Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
_____________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece conmayor frecuencia:
___________________________________________________________________________
8. Recomendaciones especiales para cada una:___________________________________________________________________________
9. Mencione si presenta alergias y cuales:
___________________________________________________________________________
10. Nombre y número de teléfono del médico familiar:___________________________________________________________________________
11. Institución que brinda el servicio médico a si hijo como derechohabiente:
ISSEMyM___
ISSSTE___
IMSS___
SEGURO POPULAR ___
OTRO___________________________________________________________________________
12. Recomendaciones especiales:
___________________________________________________________________________
13. ¿Su hijo(a) padece...