Historia

HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 17/02/11
Nombre: Baños Rojas Ma. Reyna
Género: Femenino
Edad: 46 años
Lugar de nacimiento: Oaxaca
Domicilio: Ecatepec, Estado de México.
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Primaria terminada
Ocupación: Hogar
Religión: Ninguna
Persona responsable: (su hermana): Gloria Baños Rojas, con elmismo domicilio y tel.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Abuelos paternos y Maternos: Al parecer eran sanos
Padre: No tiene datos actualmente
Madre: Tumor
Hermanos: Al parecer clínicamente sanos.
Niega: Enfermedades tiroideas, broncopulmonares, gastrointestinales, hematológicas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Habita en casa prestada (con parientes); piso, muro y losa deconcreto, con acabados: piso de loseta de cerámica, cuenta con sala-comedor, cocina, 1 baño completo, 2 recamaras que son habitadas por 5 personas, con ventilación e iluminación (presenta 1 ventana por habitación), en buenas condiciones de higiene, manejo de basura intradomiciliario en bote, cuenta con los servicios de urbanización (agua potable, drenaje, luz eléctrica, teléfono, gas); convive con 1perro.
Alimentación: carne de res 2/7, pollo 3/7, pescado 1/30, 150gr. Frutas y verduras 3/7, leche y huevo 2-3/7, tortillas de maíz (5 piezas) 7/7, Aseo personal: baño cada tercer día, con cambio de ropa interior y exterior cada tercer día, aseo bucal 1 vez al día, aseo de manos, después de ir al baño.
Niega: Tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías.
Inmunizaciones: Ignora esquema yaplicación

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca: 13 años, Ritmo: 28x3 Número de parejas sexuales: Varias parejas, IVSA: 20 años G2A2. Climaterio: Hace 2 años.
Papanicolao realizado hace menos de 1 año. Mastografía realizada hace 2 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Dos veces la han transfundido.
Presenta convulsiones desde los 3 años de edad en forma de sacudidas con una duración de 3a 5 minutos, refiere que antes de las convulsiones se pone nerviosa. Tratamiento actual con Valproato de Magnesio.
Niega: Cirugías previas, alergias a medicamentos y/o alimentos, enfermedades reumáticas, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades broncopulmonares, crónico degenerativas, hematológicas, tiroideas, neoplasicas.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Lo inicia hace 2 meses al presentar nauseas,vomito, tenesmo vesical, refiere dolor en abdomen y también en la espalda, el dolor es opresivo y continuo, presenta cansancio y edema en extremidades inferiores.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato respiratorio.
Niega: Rinorrea, epistaxis, disfonía, tos, expectoración, dolor torácico, hemoptisis, vómica, cianosis, sibilancias, disnea, apnea, rinología.
Aparato digestivoPresenta: Nauseas y Vomito
Niega: Alteraciones en la masticación, halitosis, regurgitaciones, constipación, ictericia, pujo, hematemesis, tenesmo rectal, dispepsia, xerostomia, rumiación, aerofagia, diarrea, rectorragia, acolia, esteatorrea, lientería.
Aparato cardiovascular.
Niega: Palpitaciones, cianosis, sincope, dolor precordial, ortopnea.
Aparato renal y urinario.
Presenta: Tenesmo vesical, pujovesical, orina color normal, oliguria, dolor renal
Niega: disuria, poliuria, hematuria, piuria, incontinencia urinaria, coluria, dolor ureteral.
Aparato genital femenino.
Niega: alteraciones de la libido, enfermedades de transmisión sexual.

Sistema endocrino.
Niega: Intolerancia al frio, intolerancia al calor, aumento de peso, alopecia, sequedad de la piel, hiperhidrosis, hiperactividad,hipoactividad, aumento de volumen del cuello, cambios en los caracteres sexuales secundarios.
Piel y anexos.
Refiere manchas en la cara tipo paño
Niega: dolor, prurito, alteraciones y lesiones en las uñas, ausencia de xerodermia, lesiones primarias con contenido liquido, lesiones primarias con contenido solido, lesiones secundarias.
Musculo esquelético.
Niega: mialgia, artralgia, dolor...