historia

*Las anotaciones realizadas en color azul, son una guía para que al elaborar la historia, no se olviden datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar cuando ya esté terminada la historia.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y hora de elaboración:
Expediente:
Nombre:

Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupación:Domicilio:
Teléfono(s):
Email:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Tipo de sangre:
Fecha y hora de ingreso:
Consulta o sala:
Cuarto / cama:
Tipo de interrogatorio:
Elaboró(aron) la historia:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
 
 

Ascendientes
Abuelo paterno
Abuela paterna
Abuelo materno
Abuela materna
Padre
MadreColaterales
Hermanos
Hermanas
Cónyuge
Descendientes
Hijos
Hijas
Nietos
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades propias de la infancia:
Negados
Enfermedades crónicas con o sin tratamiento:
Hipertensión arterial diagnósticada hace 1 año con tx de enalapril
Lupus erimatoso sistémico diagnosticado hace 4 años con tx de prednisona
Hospitalizaciones previas: Hace 4 años pordiagnóstico de lupus eritematoso sistémico
Antecedentes quirúrgicos:
Negados
Antecedentes traumáticos:
Esguince de muñeca en junio 2012
Antecedentes psiquiátricos: Negados

Alergias:
Negados
Intolerancias:
Negados
Medicamentos: Prednisona, Micofenolato, Caltrate, Omeprazol, Hidroxicloroquina, Enalapril, Bactrim.
Transfusiones: Negados
Esquemas de vacunación: Completo alesquema de vacunación de 1993
Infantil:
Polio:
 
DTaP:
 
Hepatitis B:
 
BCG:
 
 
 
 
MMR:
 
Rotavirus:
 
Influenza:
 
H.influenzae B:
 
 
 
 
Varicela:
 
Hepatitis A:
 
 
 
 
 
 
 
 
Adulto:
Td:
 
Influenza:
 
 
Hib:
 
 
Rubéola:
Neumococo:





ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFIL DEL PACIENTE)
Empleo(s) y/u ocupación(es): Ayuda en elhogar
Religión: Católica no practicante
Estado financiero: Inadecuado
Lugar de residencia y características de la misma: 2 cuartos, 1 baño, 1 planta con 4 habitantes.
Actividades diarias: Despierta sin despertador a las 8:00 am para ayudar con el quehacer del hogar, come en su casa, y no cena por lo general para dormirse a las 21:00 hrs.
Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas : Tejer,era matachín hace un año. Tiene un perro, dos conejos y un gallo.
Dieta: Desbalanceada
-Peso actual: 84 kg
 
 
-Peso habitual: 60 kg
-Peso ideal: 55 kg
- Talla: 1.59 cm
 
 
- IMC: 33.6
 
 
 
 
 
 
Ingesta calórica real:
 1405.4
 
 
 
 
Ingesta calórica ideal: 1200
Calidad de la dieta:
 Desbalanceada
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AlimentoPorciones
Kcal por porción
Kcal totales
Desayuno
 
 
 Café con leche
 
 
 
 1taza (220 ml)
 
 
 15.4
 
 
 15.4
 
 
Entre comidas mat.
 
 Papitas con chile
 
 
 
 
 1 bolsa
 
 205
 
 
 
 205
 
 
Comida
 
 Caldo de pollo
 
 
 
 
 1
 
 258
 
 
 
 258
 
 
Entre comidas vesp.
 
 papitas
 
 
 
 
 1
 
  205
 
 
 
 205
 
 
Cena
  Frijoles
 
 
 
 
 1 plato
 
 
 726
 
 
 726
 
 
Colación nocturna
 
 Ninguna
 
 
 
 
 0
 

 
0 
 
 
 0
 
Hábitos nocivos:
Anotar fecha de inicio, años que lo ha usado o usó, y las características del producto
 
      Tabaquismo: Negados
 
      Alcoholismo: Negados
 
      Estimulantes lícitos:Negados
 
      Drogas ilícitas: Negados
 
     Medicamentos no prescritos: Negados
 
      Tatuajes: Negados
 
      Exposición crónica a humo de leña: Negados
Actividad sexual actualmente: Inactiva
Preferencia sexual: Heterosexual
Compañeros sexuales: 0
Relaciones Interpersonales: Buena con familia pero refiere tener pocas amistades
Estilo de vida y actitud ante ella: Sedentaria con actitud positiva
Actitud ante el médico y...