historia

DOCUMENTOS QUE FORMAN
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de
información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nú-
mero de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una
carpeta con anillas que permita laintroducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de
radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u
hojas que constituyen la historia clínica se archiven con
un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clínica del Hospital de
la Santa Creu iSant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo delingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física,
exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de Curso Clínico
Endichas hojas se recogen todos los datos de la
evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
eje fundamental para laelaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que
ha de prestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividadesrealizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
– Hoja operatoria
– Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del
paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros
controlados durante laanestesia, respectivamente. Todas
ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
Hojas de prescripciones médicas
La normativa para la cumplimentación de dichas
hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripciónmédica se incluye tanto la terapia
farmacológica como no farmacológica, mientras que
en otros hospitales se hace en hojas independientes. En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mé-
dico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La
prescripción debe ser completa es decir debe constar el
nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis,
vía de administración y duración siprocede. La letra debe ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las
prescripciones médicas constan de dos partes, una
en la que se prescribe la terapia farmacológica y
otra en la que se prescribe la terapia no farmacoló-
gica (dieta, movilización del paciente, controles a
realizar, frecuencia, etc). Asímismo debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles...