historia

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008
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HISTORIA CLINICA
RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL
DOCENTE DE LA ENEO-UNAM

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ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
OBSTETRICIAI. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008

CONTENIDO

PAG

INTRODUCCION

3

OBJETIVOS

4

Concepto

5

Componentes

5

Identificación del paciente

5

Motivo de la consulta

6

Padecimiento actual

6

Antecedentes

9

Antecedentes Heredo Familiares

9

Antecedentes Personales No Patológicos

9

Antecedentes Personales Patológicos

12Antecedentes Gineco Obstétricos

13

Exploración Física

16

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

18

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

19

HISTORIA CLINICA
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DOCENTE DE LA ENEO-UNAM

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OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008
3INTRODUCCION

La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través
del análisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas
(diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada.
Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, te permite
recabar datos de la dimensión biológica de la gestante.Recuerda que el embarazo no
es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que
recabes información que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de
acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la
embarazada y de su familia.
En este documento, te presentamos la Historia Clínica, su concepto y apartados, asícomo una explicación de cada uno de sus componentes.
El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a tú profesora con
relación al formato que utilizarás en las prácticas clínicas).
Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con
las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

Puedes ampliar la informaciónconsultando el documento:
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

OBJETIVOS
Al finalizar la lectura, podrás:

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a) Conocer los apartados que integran la Historia Clínica.

b) Describir cada uno de los componentes de la HC.

c) Explicar la importancia de la historia clínica en la valoración de la gestante.

d) Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoración de la embarazada.

CONCEPTOLa Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser
objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del
expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.

COMPONENTES
Sus componentes o apartados son:

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1.
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4.
5.

Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes.
Exploración física.

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Al momento de comenzar la historia clínica...