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 HISTORIA CLÍNICA
Fecha y Hora: 23/04/13 – 10:00am
Indirecta y poco confiable

I. FILIACIÓN:
Nombre: Isaias Ibañez Alvarado.
Edad: 86 años
Sexo: Masculino
Grado de Instrucción:Primaria completa
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Viudo
Religión: Católica
Fechanacimiento: 04/11/27
Procedencia: Otuzco
Domicilio: Contancia Simbal
Fecha de Ingreso: 25/03/13

II. PERFIL DEL PACIENTE:

1. Datos Biográficos:
Paciente nacido por parto eutócico atendido en casa por un familiar, sin complicaciones. Estudió la primaria completa. Posteriormente refiere desempeñarse como agricultor. Tiene 7 hijos. Quedo viudo hace 15 años. Actualmenterefiere que aun continúa trabajando como agricultor.
Modo de vida actual
Paciente vive con su hija. Vive en una casa de material de adobe de 1 piso, cuenta con servicios básicos de agua, luz, desagüe, tiene 3 dormitorios, cocina, comedor y 2 baños. Refiere que la basura es quemada 1 vez por semana.

2. Situación económica:
Gastos solventados por su jubilación.
3. Hábitos alimenticiosDesayuno: Leche, quinua, avena + 4 panes con pollo, aceituna o pavo, queso, sopas.
Almuerzo: 1 plato de sopa (verdura, pollo) + menestras+ pollo, pescado+ arroz
Cena: 1 taza de avena, leche, café + 2 panes con mermelada, mantequilla.

4. Sueño:
7 horas de sueño continuo.

5. Hábitos nocivos:
Refiere no tener hábitos nocivos.

6. Día Rutinario
Paciente se levanta a las 4.30am. A las 5.30am/ 6.00 am, se levanta a tomar desayuno para luego dirigirse a su trabaja. Indica que retorna a su casa para almorzar A las 12.15pm almuerza luego duerme hasta la 1.45pm. En la tarde regresa a su trabajo hasta las 5.30 pm. Cena alrededor de las 7.00pm a las 9.00 pm se va a dormir.


III. Molestia Principal:

Hipersomnia, mareos.

IV. Enfermedad actual:

TE: 1 mes FI: insidioso Curso:progresivo

49DAI: Refiere que se resbala y cae y se golpea la zona lumbar. Refiere un dolor que pasa con los días.
35DAI: Refiere que en la tarde aparece un dolor lumbar con intensidad 4/10, el cual persiste hasta la noche por lo que su hija lo frota con pomada Salisilada y el dolor disminuye.
34DAI: Refiere tener el mismo dolor lumbar con las mismas características, y se agregahipersomnia y mareo.
29DAI: Al despertarse refiere que el dolor lumbar persiste con las mismas características, con intensidad 7/10, Por la tarde refiere que dolor se concentra en la zona cervical, hipersomnia y mareo continúan.
28DAI: Por persistencia de la sintomatología sus hijos deciden traerlo a Trujillo a un médico particular donde le realizan una serie de exámenes donde la hija refiere queno encontraban nada.
DI: Por persistencia de los síntomas y hipersomnia aumentada es llevado por emergencia al Hospital Víctor Lazarte Echegaray donde deciden hospitalizarlo.
Funciones Biológicas:
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Deposiciones: disminuidas
Diuresis: conservada
Sueño: aumentado
Peso: conservado.

V. Antecedentes Personales:

1. Enfermedades anteriores y sutratamiento: Neumonía, bronquitis crónica.
2. Hospitalizaciones previas – intervenciones Qx: Operación de la próstata.
3. Accidentes y secuelas: no Refiere
4. Vacunaciones, sueros y transfusiones: refiere haber recibido todas sus vacunas.
5. Alergia a medicamentos: niega alergia a algún medicamento

VI. Antecedentes Familiares:

No refiere

VII. Revisión por aparatos y sistemas:

General:Niega: diaforesis, fiebre, escalofríos.

Piel y anexos:

Niega: cambios en la temperatura, erupciones, prurito, petequias, seborrea, sequedad de la piel.

Sistema piloso: Niega caída de pelo, sequedad, fragilidad, hipertricosis.

Uñas: Niega fragilidad, deformación.

Sistema linfático:

Niega: hipertrofia ganglionar (localizada o generalizada), signos inflamatorios, supuración....