Historia
Folio:
1. ¿Has probado el cigarro?Si No
2. ¿Fumas?
Si No Algunas veces
3. ¿Cada cuanto fumas?
1 vez al día 2 veces al día 3 veces al día o más1vez a la semana 2 veces a la semana 3veces a la semana o más
4. ¿Cuántos cigarros fumas al día?
1 2 3 4 o más
5. ¿A qué edad comenzaste a fumar?6. ¿Por qué comenzaste a fumar?
Por gusto Por aceptación social Otras razones
7. ¿Cuánto tiempo llevas fumando?
1 año 2 años 3 años 4años o más
8. ¿Cuánto dinero gastas en cigarros en la semana?
9. ¿Convives con fumadores?
Si No
10. ¿Has tenido alguna experiencia mala a causadel tabaquismo?
Si No
11. ¿Qué piensas acerca de los fumadores?
12. ¿Te incomoda que las personas fumen?
Si No A veces
13. ¿Sabes losdaños que puede causar a tu salud?
Si No
14. ¿Has asistido a conferencias que hablen sobre el tabaquismo?
Si No
15. ¿Dejarías de fumar?Si No
16. ¿Qué nivel educativo tienen tus padres?
Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura
17. ¿Cuentas con televisión de paga?
Si No18. ¿Con cuantas habitaciones cuentas en tu vivienda?
1 a 2 habitaciones 3 a 4 habitaciones 5 a 6 habitaciones 7 ó más
19. ¿Con cuántosautomóviles cuentas?
Ninguno 1 automóvil 2 automóviles 3 automóviles o más
20. ¿Tienes casa propia?
Si No
Sexo: F M Edad:
MUCHAS GRACIAS.
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