historia

I N S T I T U T O P O L I T É C N I C O N A C I O N A L
CENTRO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS No. 3
“E S T A N I S L A O R A M Í R E Z R U I Z”Historia Clínica

1. Ficha de Identificación
Nombre: __________________________________________________Fecha de Nacimiento: ____________________
CURP:_______________________________e-mail:_____________________________Sexo________Edad_________
Domicilio________________________________________________________________________________________
Responsable (Padre oTutor)_________________________________ Número Telefónico Local(casa)______________
Celular: _______________________otro:___________________________ Peso: __________kg Talla:_________m
Agudeza visual :Ojo derecho Ojo Izquierdo: Patología ocular:

2. Antecedentes Heredo Familiares
Padre: Vivo ( )Enfermedades que padece:___________________________________________________________
Finado ( ) Causa(s):_________________________________________________________________________
Madre: Viva ( ) Enfermedades que padece:____________________________________________________________
Finada ( ) Causa(s):_________________________________________________________________________
Hermanos: Número:______ Vivos:_____ Enfermedades que padecen:_____________________________________________________
Hijos: Número:__________ Vivos:_____Enfermedades que padecen:_____________________________________________________
3. Antecedentes Personales Patológicos
(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como eltratamiento que recibe para cada situación y su duración).
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes____Metabólicos_________Renales______Quirúrgicos_______...