Historia

HOJA DE NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE MALTRATO INFANTIL
IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO: Apellidos ___________________________________ Nombre __________________________ Sexo ❒ V ❒ M Fecha de Nacimiento ___/___ /______ Lugar de Nacimiento _____________________ Dirección habitual __________________________________ Localidad y Provincia _______________________ Acompañante ❒ Padre ❒ Madre ❒ Tutor ❒Policía ❒ Otros: ___________________ Relación del presunto maltratante con el niño: ______________ Nº tarjeta sanitaria del menor _____________ SITUACIÓN ACTUAL DEL NIÑO: Dónde se encuentra actualmente____________________________________________________________

___ Dirección y teléfono de contacto ____________________________________________________________

___ Quién se está haciendo cargo de él____________________________________________________________

_ Situación física/psíquica del niño ____________________________________________________________

___ TIPO DE MALTRATO DETECTADO:
❒MALTRATO FÍSICO ❒ ABUSO SEXUAL ❒ NEGLIGENCIA FÍSICA ❒ MALTRATO/NEGLIGENCIA PSÍQUICA ❒ SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN ❒ OTROS (maltrato prenatal, corrupción, explotación laboral, abandono...) __________NIVEL DE GRAVEDAD:
Ⓛ LEVE Ⓜ MODERADO Ⓖ GRAVE

INDICADORES OBSERVADOS:

SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR:

EXPLORACIÓN FÍSICA: Señale la localización de las lesiones

ACTUACIÓN REALIZADA: O O O O O O OHospitalización / Solicitud de Hospitalización Comunicación al Centro de Salud Derivación / interconsulta a Salud Mental Parte de Lesiones al Juzgado Notificación al Servicio Especializado de MenoresNotificación a Servicios Sociales Comunitarios Otras _________________________________

INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA:
Centro _________________________ Servicio / Consulta __________________________Municipio: _________________ Teléfono / Fax ______________ Fecha: ___ /___ /______ Hora de notificación: __:__ PERSONA QUE NOTIFICA (campos opcionales): Nombre ___________________________ Nº Colegiado...