Historia

Historia clínica

Tipo de interrogatorio: Interrogatorio directo

Ficha de identificación
Nombre:   SLM
Edad:   76 años
Sexo: femenino
Ocupación:   costurera
Grado de escolaridad:primaria incompleta
Estado civil:   separada
Nacionalidad:   mexicana
Lugar de Origen: Merida Yuc
Lugar de Residencia: Motul Yuc.
Religión: Católica

Antecedentes Heredofamiliares

Padrefinado a los 80 años por accidente vial, madre finada a causa de Hepatitis B, entre sus familiares tiene una hermana que presenta diabetes mellitus y HAS   ambos en control.

AntecedentesPersonales No Patológicos

Mora en una casa hecha a base de material , en la cual existen 6 recamaras y en la que cohabitan tres personas, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua, luz ydrenaje), su alimentación es buena en calidad y deficiente en cantidad, toma un baño por día, se cambia de ropa diariamente y presenta una buena higiene bucal (se lava tres veces al día).Antecedentes Personales Patológicos

Tabaquismo negado, alcoholismo negado, toxicomanías negadas, no se expuso a humo de leña, cirugías positivas: se le practicaron 2 cesáreas, una operación de larodilla derecha hace 15 años, se le practico una colecistectomía hace 5 años, apendicetomía hace 19 años, una hemorroidectomia hace tres años, operación de cataratas hace   cuatro y dos años sonpresencia de complicaciones, fracturas negativas y transfusiones negativas.
Negó presentar enfermedades crónico degenerativas: diabetes mellitus, HA y dislipidemias.

Padecimiento ActualPaciente femenino de 76 años de edad que ingresa por presentar dolor abdominal generalizado desde hace un año irradiado a cintura, refiere una perdida ponderal de peso de 17kg en un año, además depresentar diarrea pastosa. 
Sus signos vitales son los siguientes:
Tensión arterial:   120/70
Frecuencia cardiaca:     70 por minuto
Frecuencia respiratoria:   16 por minuto
Temperatura:   37˚C